Leucocytes dans les urines sans symptômes : est-ce une infection ?

Les leucocytes sont des globules blancs. Ils apparaissent dans l'urine en cas d'inflammation des voies urinaires ou lorsque des cellules extérieures aux voies urinaires pénètrent dans l'échantillon. Les laboratoires les rapportent de plusieurs façons : nombre de cellules par champ à fort grossissement dans le sédiment, cellules par microlitre (automates) ou de façon semi-quantitative sur bandelette (réaction à l'estérase leucocytaire, notée '+', '++', '+++'). Les valeurs de référence et le mode de rendu diffèrent d'un laboratoire à l'autre ; comparez donc toujours votre résultat à l'intervalle indiqué sur votre propre compte rendu.

Conclusion pratique : un résultat isolé, légèrement élevé, de leucocytes chez une personne sans symptômes est très fréquent et signifie peu en soi, surtout si l'échantillon a pu être contaminé. Plus important que le chiffre : les symptômes, la reproductibilité du résultat et le tableau clinique. Le travail de Stamm est ancien, mais il aide encore, sur le plan méthodologique, à comprendre pourquoi le comptage des cellules par champ peut manquer de fiabilité.

Cette liste est indicative et ne remplace pas l'évaluation médicale. Elle montre cependant qu'avant d'en arriver à 'l'infection', il existe de nombreuses explications ordinaires et sans gravité.

Chez la femme en particulier, des cellules de la région vaginale et vulvaire passent très facilement dans l'échantillon d'urine. C'est pourquoi on recommande de laver la région autour de l'urètre et de recueillir l'urine à mi-jet. Fait notable, les preuves que ce rituel améliore réellement la qualité de l'échantillon sont plus faibles qu'on ne le croit communément.

Qu'en déduire ? Non pas qu'il faille négliger un recueil correct, mais que la technique seule ne garantit pas un échantillon propre, et qu'un résultat isolé avec beaucoup de leucocytes et de cellules épithéliales plates en dit souvent plus sur l'échantillon que sur le patient. Devant un résultat inattendu, une réaction raisonnable est donc de le répéter, idéalement hors règles, le matin, après toilette de la région urétrale, avec un récipient stérile et un recueil à mi-jet, et en cas de doute avec une culture d'urine.

La bactériurie asymptomatique est la présence de bactéries dans l'urine sans symptômes d'infection. Elle est fréquente : selon le document de l'USPSTF, elle concerne environ 1 à 6 % des femmes avant la ménopause et 2 à 10 % des femmes enceintes, et sa fréquence augmente avec l'âge. Une revue consacrée aux personnes âgées indique qu'elle dépasse 15 % chez les femmes âgées et atteint jusqu'à 50 % dans les établissements de soins de longue durée. Ces chiffres montrent que, chez beaucoup de personnes, les bactéries de l'urine sont de simples 'locataires' et non une maladie.

Dans la logique de ces recommandations, la simple présence de leucocytes dans l'urine en cas de bactériurie asymptomatique n'est pas une indication de traitement. Le traitement a un sens là où le bénéfice attendu dépasse le préjudice : grossesse et gestes urologiques avec saignement de la muqueuse. Les préjudices d'un traitement inutile sont les effets indésirables des antibiotiques, la perturbation du microbiote, les infections à Clostridioides difficile et l'augmentation des résistances.

Pendant la grossesse, la bactériurie asymptomatique est une indication d'agir, car non traitée elle peut conduire à une pyélonéphrite, avec des complications pour la mère et l'enfant. C'est pourquoi un examen d'urine est prescrit de façon systématique dans le suivi prénatal et, en cas d'anomalie, une culture. Il faut cependant savoir que les preuves ne sont pas tranchées : elles proviennent en grande partie d'anciennes études.

Une méta-analyse Cochrane de 2019 (15 essais, plus de 2 000 femmes) indique que l'antibiothérapie peut réduire le risque de pyélonéphrite (RR 0,24), d'accouchement prématuré et de faible poids de naissance, mais la certitude des preuves est faible et la plupart des essais présentaient un risque de biais élevé ou incertain. Les recommandations actuelles (par exemple l'USPSTF) restent favorables au dépistage pendant la grossesse, et les décisions individuelles relèvent du médecin qui suit la patiente. Il ne faut jamais se soigner soi-même.

Chez les personnes âgées, la bactériurie et la leucocyturie sont si fréquentes qu'une bandelette positive apporte peu à elle seule. L'apparition d'une confusion, d'une chute ou d'une faiblesse avec une bandelette positive conduit souvent à un antibiotique inutile, alors que ces symptômes ont de nombreuses autres causes.

Cela ne veut pas dire qu'une personne âgée présentant des symptômes évidents (fièvre, douleur en urinant, douleur dans la région rénale) ne peut pas avoir d'infection ; elle le peut. Il s'agit de fonder la décision de traiter sur les symptômes et l'évaluation médicale, et non sur le seul résultat de la bandelette.

La leucocyturie stérile (pyurie stérile) désigne une présence persistante de leucocytes dans l'urine avec une culture de routine négative. Elle n'est pas toujours vraiment 'stérile' : Stamm décrivait que la plupart des femmes symptomatiques avec leucocyturie sans bactériurie significative avaient une infection par des bactéries en faible nombre ou par Chlamydia trachomatis, que la culture ordinaire ne détecte pas. D'autres causes possibles sont une prise antérieure d'antibiotique, des calculs, une urétrite, une néphrite interstitielle (y compris médicamenteuse), la tuberculose urinaire, des lésions vésicales dont des tumeurs, et des inflammations de voisinage.

C'est pourquoi, devant une leucocyturie persistante sans bactéries, le médecin répète en général l'examen, évalue le sédiment, envisage une culture pour des micro-organismes plus rares, un dépistage des infections sexuellement transmissibles (en cas d'exposition), revoit les médicaments, évalue les reins (créatinine, DFGe, RAC) et demande parfois une échographie. Si la leucocyturie s'accompagne de sang dans l'urine, voyez notre article distinct sur l'hématurie.

Limites : les recommandations de l'IDSA et de l'USPSTF sont américaines, et certaines études sur lesquelles elles reposent sont anciennes. Les preuves sur le traitement de la bactériurie pendant la grossesse sont de faible certitude, et l'étude de Stamm date de 1983 et concerne des méthodes qui ont changé. Les principes présentés ne s'appliquent pas aux enfants (chez qui une leucocyturie avec fièvre exige une autre évaluation) ni aux personnes porteuses d'une sonde ou greffées d'organe, chez qui la prise en charge peut différer. Ce texte ne remplace pas une consultation.

Le changement le plus important que nous suggérons dans la façon d'envisager ce résultat est d'inverser l'ordre : d'abord la question 'ai-je des symptômes et suis-je dans une situation particulière (grossesse, geste urologique) ?', et seulement ensuite 'qu'y a-t-il dans l'urine ?'. Les antibiotiques sont l'un des outils les plus précieux de la médecine moderne, mais chaque usage inutile a un prix, payé par nous tous sous forme de résistance. Quand rien ne fait mal et que des leucocytes sont 'sortis' lors d'un examen de routine, la patience et la répétition de l'examen sont en général la meilleure stratégie.