Unterschiedlicher Blutdruck an beiden Armen: Wann ist der Unterschied bedenklich?

Das Blut gelangt über die Schlüsselbeinarterien (Arteriae subclaviae) in die Arme. Die rechte entspringt aus dem Truncus brachiocephalicus, die linke direkt aus dem Aortenbogen, ihr Verlauf und Abgangswinkel sind also nicht symmetrisch. Entsteht in einer dieser Arterien eine Verengung, am häufigsten durch Arteriosklerose, sinkt der Druck in dem Arm, der 'dahinter' liegt, weil ein Teil der Strömungsenergie an der Engstelle verloren geht. Der Effekt ist umso größer, je stärker die Verengung ist. Neben der Arteriosklerose zählen zu den selteneren Ursachen Entzündungen großer Gefäße (z. B. Takayasu-Arteriitis), Gefäßkompressionen im Bereich der oberen Thoraxapertur und angeborene Aortenfehlbildungen. Eine ernste, aber seltene Ursache eines plötzlichen Druckunterschieds ist die Aortendissektion - deshalb beschreiben wir unten die Warnzeichen.

Die beste Quelle für Zahlen ist die 2012 in The Lancet veröffentlichte Metaanalyse, die Studien zum Zusammenhang des Blutdruckunterschieds zwischen den Armen mit Gefäßerkrankungen und Sterblichkeit zusammenführte.

Beachten Sie zwei Zahlen: Sensitivität und Spezifität. Bei der Schwelle von 15 mmHg beträgt die Sensitivität für die periphere arterielle Verschlusskrankheit nur 15 %, die meisten Menschen mit dieser Erkrankung haben also keinen so großen Unterschied. Die Spezifität ist dagegen hoch (96 %), ein großer Unterschied ist somit ein beachtenswertes Signal, doch das Fehlen eines Unterschieds schließt nichts aus. Es ist ein Test, der einen Teil der Kranken 'erfasst', kein Screeningwerkzeug, das die Gefäßuntersuchung ersetzt.

Die andere Seite des Themas ist der Messfehler. Der Blutdruck ändert sich von Herzschlag zu Herzschlag; messen Sie zuerst den rechten Arm und kurz danach den linken, geht ein Teil des Unterschieds einfach auf den Zeitablauf zurück. Auch die Technik spielt eine große Rolle: eine zu kleine oder zu große Manschette an einem Arm, eine andere Position der Hand relativ zum Herzen, Sprechen während der Messung und sogar ein Umfangsunterschied der Arme bei Menschen mit dominantem, muskulösem Arm. Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte, wie die Messmethode beeinflusst, wie oft ein Unterschied festgestellt wird.

Ähnliche Schlüsse ergeben sich aus einer Übersicht zur Häufigkeit des Unterschieds (Clark et al., 2016): Ein systolischer Unterschied von mindestens 10 mmHg betraf 3,6 % der Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung, 7,4 % der Menschen mit Diabetes und 11,2 % der Menschen mit Bluthochdruck, und die sequenzielle Messung überschätzte seine Häufigkeit im Vergleich zur gleichzeitigen fast um das Dreifache (RR 2,9). Mit anderen Worten: Je schlechter die Technik, desto mehr 'falsche' Unterschiede.

Auch die Stabilität des Unterschieds ist begrenzt. In der MESA-Studie (6.725 Personen im Alter von 45-84 Jahren, dopplersonografische Druckmessung an beiden Armen dreimal innerhalb von 9,5 Jahren) blieb ein hoher Unterschied zwischen den Armen bei den folgenden Untersuchungen oft nicht bestehen. Praktische Schlussfolgerung: Ein einzelnes großes Ergebnis muss wiederholt werden, am besten an einem anderen Tag.

Die Effektgröße ist moderat: Eine Hazard Ratio von 1,05 pro 5 mmHg ist viel weniger als der Einfluss von Alter, Rauchen oder Diabetes. Der Unterschied zwischen den Armen ist daher eher ein 'zusätzlicher Hinweis' bei der Risikobeurteilung als eine eigenständige Diagnose. Ein detaillierteres Bild liefert die MESA-Studie, die nicht nur die Größe des Unterschieds, sondern auch seine Beständigkeit bewertet.

Leitlinien empfehlen, bei der ersten Beurteilung den Blutdruck an beiden Armen zu messen und für weitere Messungen den Arm mit dem höheren Wert zu verwenden. Die Begründung lieferte die INTERPRESS-IPD-Analyse von 2022 (23 Kohorten, 53.172 Teilnehmende).

In der häuslichen Praxis bedeutet das: Messen Sie zu Beginn beide Arme abwechselnd, stellen Sie fest, an welchem das Ergebnis höher ist, und messen Sie in den folgenden Wochen an diesem Arm. Diese Regel schützt vor einer Unterschätzung des Blutdrucks - 12 % der Personen wechselten die Kategorie, je nachdem, von welchem Arm der Wert genommen wurde. Ist der Unterschied groß oder ändert er sich von Messung zu Messung, informieren Sie Ihren Arzt und wechseln Sie den Arm nicht ohne Rücksprache.

Am genauesten ist die gleichzeitige Beurteilung, also die Messung beider Arme im selben Moment mit zwei Geräten, doch zu Hause ist sie selten möglich. Die sequenzielle Variante ist ein akzeptabler Kompromiss, wenn Sie mehrere abwechselnde Messungen durchführen und mitteln - das begrenzt den Einfluss der natürlichen Schwankung, die die Übersicht von Verberk et al. gezeigt hat.

Bei einem reproduzierbaren Unterschied von mindestens 10-15 mmHg beginnt der Arzt meist mit der Untersuchung des Pulses an beiden Armen und dem Abhören über den Arterien und veranlasst dann eine bildgebende Gefäßdiagnostik. Ein erster Schritt ist oft die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI), der den allgemeinen Zustand der Extremitätenarterien beurteilt, sowie die Doppler-Sonografie der Schlüsselbein- und Halsschlagadern. Bei Verdacht auf eine bedeutsame Verengung folgen als weitere Diagnostik die CT- oder MR-Angiografie. Mehr zu den Untersuchungen selbst finden Sie in unseren Wissensdatenbank-Einträgen zur Gefäß-Doppler-Sonografie und zur Angiografie und CT-Angiografie.

Die Diagnose einer Schlüsselbeinarterienstenose verändert auch den Umgang mit den Messungen: In dem Arm hinter der Engstelle ist der Druck fälschlich niedrig, weshalb der Arzt entscheidet, welcher Arm als maßgeblich gilt. Wechseln Sie den Arm deshalb nicht 'auf eigene Faust' und stützen Sie Ihre Behandlung nicht auf einen Arm, wenn der andere deutlich andere Werte liefert. Eine Schlüsselbeinarterienstenose verursacht nicht immer Beschwerden; treten sie auf, können es Schmerzen oder Ermüdung des Arms bei Belastung, eine kalte, blasse Hand oder Schwindel bei intensiver Armarbeit sein.

Ebenso falsch ist die Überzeugung, 'der linke Arm sei wichtiger, weil er näher am Herzen liegt'. In der MESA-Analyse hing das Risiko nicht davon ab, auf welcher Seite der Druck höher war, und der Rat, am höheren Arm zu messen, folgt aus der Notwendigkeit, eine Unterschätzung des Drucks zu vermeiden, nicht aus einer Bevorzugung einer Körperseite.

Grenzen: Die Ergebnisse, auf die wir uns stützen, sind überwiegend Beobachtungsdaten aus Kohorten und Übersichtsarbeiten; bei der Schwelle von 15 mmHg beträgt die Sensitivität für die periphere arterielle Verschlusskrankheit nur 15 %, das Fehlen eines Unterschieds schließt also nichts aus. Die Schätzungen unterscheiden sich je nach Population (anders in der Allgemeinbevölkerung, bei Diabetes und bei Bluthochdruck), nach Messmethode und danach, ob der Unterschied mehrfach bestätigt wurde. Es gibt auch keinen einheitlichen, allgemein akzeptierten Schwellenwert zur Diagnose einer Erkrankung: 10 mmHg ist ein Vorschlag für die Obergrenze der Norm, 15 mmHg deutet auf einen stärkeren Zusammenhang mit dem Risiko hin. Schließlich betrifft der Großteil der Daten den systolischen Druck - die Bedeutung eines diastolischen Unterschieds ist weniger erforscht. Über eine mögliche Diagnostik entscheidet stets der Arzt.

Messen Sie beide Arme einmal ordentlich, nicht zehnmal nervös. Beträgt der systolische Unterschied nach mehreren abwechselnden Messungen weniger als 10 mmHg, vergessen Sie ihn und messen Sie weiter am Arm mit dem höheren Ergebnis. Beträgt er mindestens 10-15 mmHg und wiederholt er sich an den folgenden Tagen, behandeln Sie ihn als wertvolles diagnostisches Signal: Er ist kein Beweis für eine Krankheit, aber ein guter Grund, dass ein Arzt die Arterien untersucht. Diese eine zusätzliche Minute bei der ersten Messung ist einer der günstigsten Tests, die man durchführen kann.