Hoher systolischer, normaler diastolischer Blutdruck: isolierte systolische Hypertonie

Eine gesunde Aorta wirkt wie ein elastisches Reservoir. Während der Herzkontraktion dehnt sie sich und speichert einen Teil des Blutes, in der Erschlaffung gibt sie es an die Peripherie ab und glättet die Druckwelle. Mit dem Alter, aber auch bei Bluthochdruck, Diabetes oder Nierenerkrankung zerfallen die Elastinfasern und die Gefäßwand versteift. Eine steife Aorta 'dämpft' die Pulswelle nicht: Der systolische Druck steigt rasch, und in der Diastole fällt er tiefer, weil das Gefäß die gespeicherte Energie nicht mehr abgibt. Die Folge sind isolierte systolische Hypertonie und eine große Druckamplitude. Zudem leitet eine steife Aorta eine starke Pulsation an Organe mit niedrigem Gefäßwiderstand wie Gehirn und Nieren weiter, was den Zusammenhang mit Schlaganfall, Demenz und nachlassender Nierenfunktion erklärt.

Wie sich die Rolle der einzelnen Blutdruckkomponenten mit dem Alter verändert, zeigte die klassische Framingham-Studie, die mehr als 6.500 Menschen über 20 Jahre beobachtete.

Die praktische Schlussfolgerung: Nach dem 50. Lebensjahr darf man sich nicht mit einem guten 'unteren' Wert beruhigen. Am wichtigsten sind der systolische Wert und die Druckamplitude. Zugleich ist ein sehr niedriger diastolischer Druck bei einem älteren Menschen mit hohem systolischem Druck ein Zeichen großer Aortensteifigkeit und verlangt Vorsicht bei der Intensivierung der Behandlung, wie wir im praktischen Abschnitt besprechen.

Eine andere Situation betrifft Menschen zwischen 18 und 40 Jahren, vor allem große, schlanke Männer, bei denen die Praxis z. B. 145/75 mmHg zeigt. Hier ist die Aortensteifigkeit meist nicht die Hauptursache. Eine Hypothese verweist auf eine verstärkte Amplifikation der Pulswelle auf dem Weg von der Aorta zur Armarterie (Pulsdruckamplifikation): Der zentrale Druck, also der Druck in der Aorta, ist dann normal, in der Armarterie dagegen höher. Eine zweite verweist auf erhöhte sympathische Aktivität und einen hyperkinetischen Zustand mit schnellem Puls und großem Schlagvolumen, oft verstärkt durch eine Alarmreaktion auf den Arztbesuch. Weitere Forschung hat gezeigt, dass die ISH bei Jungen ein heterogenes Phänomen ist.

Da die ISH bei Jungen heterogen ist, ist die Bestätigung der Diagnose außerhalb der Praxis entscheidend: durch Heimmessungen oder eine 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM). Ist der durchschnittliche Heim- oder Tagesdruck normal, handelt es sich um eine Weißkittel- oder Pseudohypertonie; wenn nicht, ist die ISH real und verdient eine weitere Abklärung. Über den Unterschied zwischen Weißkittel- und echter Hypertonie schreiben wir in einem eigenen Artikel.

Alle diese Studien sind Beobachtungsstudien, zeigen also einen Zusammenhang und beweisen nicht, dass die Behandlung der ISH bei Jungen die Prognose verbessert. Zu bedenken ist auch, dass unter Personen mit ISH in diesen Kohorten Rauchen, Adipositas und Hypercholesterinämie häufiger waren, sodass ein Teil des Risikos von begleitenden Faktoren stammt, die sich verändern lassen.

Bei Menschen über 60 ist die Lage deutlich besser belegt. Zwei klassische randomisierte, placebokontrollierte Studien haben den Behandlungsstandard der isolierten systolischen Hypertonie festgelegt.

Zwei Anmerkungen zur Interpretation. Erstens schlossen beide Studien Personen mit einem systolischen Druck von mindestens 160 mmHg ein, sodass wir uns für den Bereich 140-159 mmHg auf spätere Studien und Leitlinien stützen, die die Indikationen erweiterten, besonders bei Menschen mit höherem Risiko. Zweitens sank in diesen Studien die Gesamtsterblichkeit nicht signifikant; der belegte Nutzen war die Verringerung von Schlaganfällen und kardiovaskulären Ereignissen. Das mindert den Wert der Behandlung nicht, erlaubt aber realistische Erwartungen an ihre Wirkung.

Die Versteifung der Arterien ist die häufigste, aber nicht die einzige Ursache einer großen Druckamplitude. Die klassischen sekundären Ursachen, die der Arzt besonders bei jüngeren Menschen oder atypischem Bild erwägt, sind: Schilddrüsenüberfunktion (erhöhtes Herzzeitvolumen), Aortenklappeninsuffizienz (ein Teil des Blutes fließt in der Diastole in die Kammer zurück, sodass der diastolische Druck sinkt), schwere Anämie, arteriovenöse Fisteln sowie hyperkinetische Zustände im Zusammenhang mit Fieber, Schwangerschaft oder bestimmten Medikamenten und Stimulanzien. In solchen Fällen normalisiert die Behandlung der Ursache den Druck oft, weshalb eine vernünftige Diagnostik mit einfachen Laboruntersuchungen und der klinischen Untersuchung des Herzens beginnt.

Zu den Faktoren, die eine ISH bei Erwachsenen begünstigen, zählen auch Übergewicht und Insulinresistenz, zu viel Salz in der Ernährung, ein bewegungsarmer Lebensstil und Rauchen. Wie Salz den Blutdruck beeinflusst, behandeln wir in unserem eigenen Artikel zur Salzempfindlichkeit, die Schilddrüse in unserem Wissensdatenbank-Eintrag zu TSH und Schilddrüsenhormonen. Alle diese Faktoren lassen sich teilweise beeinflussen.

Empfehlungen zur DASH-Diät und zur Salzreduktion beschreiben wir ausführlicher in unserem Wissensdatenbank-Eintrag zur DASH-Diät. Bei medikamentös behandelten Menschen mit ISH strebt der Arzt in der Regel an, den systolischen Druck auf Zielwerte zu senken und dabei den diastolischen Druck und die Verträglichkeit der Behandlung sorgfältig zu beobachten. Genaue Schwellen und Ziele hängen von den Leitlinien und vom Risikoprofil ab (in den ESC-Leitlinien von 2024 besteht die allgemeine Richtung darin, bei guter Verträglichkeit des Medikaments einen systolischen Druck von etwa 120-129 mmHg zu erreichen), sie werden daher vom Arzt festgelegt, nicht vom Patienten.

Grenzen. Die Daten zu jungen Erwachsenen sind rein beobachtend und entscheiden nicht, ob eine medikamentöse Behandlung der ISH in dieser Gruppe die Prognose verbessert. Die Studien SHEP und Syst-Eur schlossen Personen ab 60 Jahren mit einem systolischen Druck von mindestens 160 mmHg ein, ihre Ergebnisse lassen sich daher nicht mechanisch auf jüngere Patienten oder niedrigere Blutdruckwerte übertragen. In den Kohorten ist das relative Risiko moderat, das absolute im jungen Alter gering. Die diagnostischen Schwellen unterscheiden sich zwischen den Leitlinien (140/90 mmHg in den europäischen, 130/80 mmHg in den amerikanischen von 2017). Schließlich unterliegen die ESC-Empfehlungen Aktualisierungen, und einige davon beruhen auf Expertenmeinung.

Ein hoher systolischer bei normalem diastolischem Druck ist keine 'mildere' Version des Bluthochdrucks. Bei Menschen über 60 ist er ein gut untersuchter, auf Behandlung gut ansprechender Risikofaktor für Schlaganfall. Bei jungen Erwachsenen ist er ein Signal, zuerst zu prüfen, ob es sich nicht um ein Praxisartefakt handelt, und dann - wenn die ISH bestehen bleibt - sie ernst zu nehmen und sich um die Faktoren zu kümmern, auf die Sie Einfluss haben. In beiden Gruppen gilt dasselbe: Stützen Sie die Entscheidung auf verlässliche Messungen außerhalb der Praxis, nicht auf einen einzelnen Wert.