Seborrhoische Dermatitis und Schuppen: Ursachen und Behandlung

Auf der Haut jedes Menschen leben Hefen der Gattung Malassezia, die sich von Talg ernähren. Sie sind kein Zeichen von Infektion oder Schmutz, sondern ein normaler Bestandteil des Hautmikrobioms. Das Problem tritt bei veranlagten Personen auf: Die Hefen bilden Lipasen, die Triglyceride des Talgs zu Fettsäuren spalten. Einige davon (darunter Ölsäure) wirken reizend, und das Immunsystem antwortet mit einer Entzündung. Die Übersicht von Adalsteinsson et al. (2020) beschreibt diesen Mechanismus: Hydrolyse freier Fettsäuren durch Malassezia mit Aktivierung des Immunsystems über Mustererkennungsrezeptoren, das Inflammasom, IL-1β und NF-kB, wobei M. restricta und M. globosa als die virulentesten Arten gelten.

Warum bekommt der eine Schuppen und der andere nicht, bei ähnlicher Hefezahl? Hier kommt die individuelle Anfälligkeit ins Spiel: Talgzusammensetzung, Empfindlichkeit des Immunsystems, Funktion der Epidermisbarriere und genetische Faktoren. Die Autoren derselben Übersicht halten fest, dass keine klare genetische Veranlagung belegt ist, wenngleich Zusammenhänge mit bestimmten HLA-Allelen und mögliche Verbindungen zu Psoriasis und atopischer Dermatitis beschrieben wurden. Die bloße 'Hefemenge' erklärt die Erkrankung also nicht, und eine Behandlung, die nur ihre Zahl verringert, bringt oft Remission statt dauerhafter Heilung.

Aus diesem Mechanismus folgen einige praktische Schlüsse. Erstens ist die SD nicht Folge zu seltenen Haarewaschens, auch wenn angesammelter Talg und Schuppen die Beschwerden verstärken können. Zweitens ist sie keine Nahrungsmittelallergie, strenge Eliminationsdiäten sind daher nicht begründet. Drittens treten Schübe, da die Erkrankung mit der Aktivität der Talgdrüsen zusammenhängt, oft in Phasen auf, in denen die Haut seborrhoischer ist (Jugend, Erwachsenenalter) und die Belastung des Körpers steigt: Stress, Schlafmangel, Krankheit, kalte und trockene Luft.

Typische Schuppen sind feine weißliche oder graue Flocken auf Kopfhaut und Haar mit leichtem Juckreiz. Bei der SD sind die Schuppen meist fettiger, gelblich und sitzen auf geröteter Haut; die Herde betreffen den Haaransatz, die Augenbrauen, die Nasolabialfalten, die Ohrmuscheln und die Region hinter den Ohren sowie das Brustbein und den oberen Rücken. Die Ausprägung wechselt im Zeitverlauf: Sie verschlechtert sich meist im Herbst und Winter sowie in Stressphasen.

Nicht jede Kopfhautschuppung sind Schuppen. Die Psoriasis der Kopfhaut verursacht dickere, silbrige, scharf begrenzte Herde, die oft über den Haaransatz hinausreichen; eine Kombination beider Erkrankungen wird manchmal Seboporiasis genannt. Atopische und Kontaktdermatitis (zum Beispiel nach Haarfarben oder Shampoos) verursachen meist stärkeren Juckreiz, Nässen oder Einrisse. Die Tinea capitis, häufiger bei Kindern, führt zu Haarausfallherden und an der Haut abgebrochenen Haaren. Rosazea kann mit der SD im Gesicht zusammen auftreten. Diese Erkrankungen zu unterscheiden kann schwierig sein, daher lohnt sich bei Herden, die nach einigen Wochen nicht auf die Behandlung ansprechen, der Gang zum Hautarzt.

Was bedeutet das in der Praxis? Erstens wirken Antimykotika tatsächlich, und der Effekt ist nach einigen Wochen sichtbar. Zweitens heben sich Ketoconazol und Ciclopirox nicht deutlich voneinander ab, die Wahl hängt also von Verfügbarkeit, Darreichungsform (Shampoo, Creme, Schaum) und Verträglichkeit ab. Drittens betrifft die Evidenz vor allem kurze Zeiträume, daher wissen wir nicht genau, wie man die Remission am besten erhält, und Hinweise zur Erhaltungsdosierung beruhen auf klinischer Praxis statt auf harten Daten.

Die belgische Studie ist wertvoll, weil sie zwei beliebte Shampoo-Inhaltsstoffe bei schweren Schuppen und SD vergleicht. Das Ergebnis stützt Ketoconazol, besonders was die Verringerung von Rückfällen angeht, doch auch Zinkpyrithion war wirksam und ist manchmal günstiger und ohne Rezept leichter erhältlich. Weitere Inhaltsstoffe von Anti-Schuppen-Shampoos wie Selensulfid, Salicylsäure oder Steinkohlenteer haben eine lange Anwendungsgeschichte, wenngleich die Belege für ihre Wirksamkeit weniger systematisch gesammelt sind (die Übersicht von Borda et al., 2019, nennt sie unter den häufig verwendeten Therapien).

Die Schlussfolgerung ist zweifach. Topische Steroide sind bei SD wirksam, und es ist vernünftig, bei deutlich entzündlichen Schüben zu ihnen zu greifen, aber kurz: Die Übersichten betonen, dass sich die Belege auf kurze Kuren beziehen, und die Daueranwendung im Gesicht birgt das Risiko von Hautverdünnung, Teleangiektasien und Rebound-Schüben nach dem Absetzen. Deshalb werden sie meist einige Tage bis zwei Wochen angewendet, danach geht man zur antimykotischen Erhaltung über. Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) sind eine Alternative für das Gesicht, wenn man Steroide vermeiden möchte; im Cochrane-Review waren sie kurzfristig mit Steroiden vergleichbar, verursachten aber häufiger Nebenwirkungen, vor allem Brennen.

Da die SD chronisch ist, kommt es nicht nur auf die Behandlung von Schüben an, sondern auch auf ihre Vorbeugung. Zu den häufigen Auslösern zählen psychischer Stress, Schlafmangel, Krankheiten, kalte und trockene Luft sowie verminderte Immunität. Bei HIV-Infektion ist die Erkrankung häufiger und schwerer, was Adalsteinsson et al. mit Immundysregulation und gestörter Hautmikrobiota bei ungebremster Vermehrung von Malassezia verbinden. Wird die SD plötzlich schwer, therapieresistent oder tritt sie bei einem Erwachsenen ohne Vorgeschichte neu auf, sollte man allgemeine Ursachen mit dem Arzt besprechen.

Zur Rückfallvorbeugung wird am häufigsten eine intermittierende Erhaltungsbehandlung eingesetzt: antimykotisches Shampoo einmal pro Woche oder alle zwei Wochen und bei SD im Gesicht eine antimykotische Creme einige Male im Monat in Zeiten höheren Risikos (Herbst, Winter). Diese Empfehlung stammt aus der klinischen Praxis; wie erwähnt fehlen langfristige randomisierte Studien, die das optimale Schema bestimmen. Wichtig sind auch einfache Gewohnheiten: schonende Reinigung der Gesichtshaut, Verzicht auf aggressive, alkoholhaltige Kosmetika und kein Reiben der Haut bis zur Reizung.

Ähnlich unsicher sind modische 'Hausmittel' und Naturkuren. Übersichten nennen Teebaumöl und andere Pflanzenextrakte als verwendete Alternativen, doch die Qualität der Belege ist deutlich geringer als bei Antimykotika und Steroiden, und ätherische Öle können Kontaktdermatitis auslösen. Wer ein solches Präparat ausprobieren möchte, sollte das vorsichtig an einer kleinen Hautstelle tun und nicht auf eine Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit verzichten.

Vielleicht stoßen Sie auf die Aussage, die seborrhoische Dermatitis hänge mit der Parkinson-Krankheit zusammen. Es stimmt, dass die SD bei Menschen mit Parkinson häufig ist: Die Übersicht von Rietcheck et al. (2021) gibt an, dass sie sich bei mehr als der Hälfte der Patienten mit dieser Krankheit entwickelt und schwer sowie resistent gegen topische Behandlung sein kann. Die Autoren der Übersicht von Adalsteinsson et al. führen das wahrscheinlich auf eine parasympathische Überaktivität mit erhöhter Talgproduktion und auf die verminderte Gesichtsmimik zurück, die zur Talgansammlung führt.

Wichtig ist jedoch, diese Schlussfolgerung nicht umzukehren. Die überwiegende Mehrheit der Menschen mit Schuppen oder SD hat keine Parkinson-Krankheit und wird sie auch nicht bekommen: Die SD betrifft einige Prozent der Bevölkerung, die Parkinson-Krankheit ist weit seltener. Schuppen allein sind kein Grund zur Sorge oder für neurologische Untersuchungen. Erst wenn die SD zusammen mit Ruhetremor, verlangsamten Bewegungen, Steifigkeit oder verändertem Gang auftritt, sollte man wegen dieser neurologischen Symptome zum Arzt gehen.

Schuppen und seborrhoische Dermatitis sind eine gut verstandene, chronische, aber leicht beherrschbare Erkrankung und kein Hygienemangel. Am besten belegt ist die antimykotische Behandlung, also Shampoo mit Ketoconazol, Ciclopirox oder Zinkpyrithion, sowie kurze Steroid-Kuren bei deutlicher Entzündung. Am wenigsten geklärt ist, wie man die Remission über Jahre erhält; deshalb sollte man den Erhaltungsplan individuell anpassen und in schwierigeren Jahreszeiten ohne Schuldgefühle darauf zurückkommen.