Antihistaminika: Müdigkeit, Schlaf und welche am Steuer sicher sind

Histamin wirkt im Gehirn als Neurotransmitter, der die Wachheit aufrechterhält. Antihistaminika blockieren H1-Rezeptoren, und die antiallergische Wirkung findet in der Peripherie statt, in Nase, Haut und Augen. Das Problem entsteht, wenn das Mittel die Blut-Hirn-Schranke überwindet und dieselben Rezeptoren im zentralen Nervensystem blockiert: Es kommt zu Müdigkeit, verlangsamten Reaktionen und schlechterer Konzentration. Ein Übersichtsartikel zu Straßenstudien stellt fest, dass alle Antihistaminika die Blut-Hirn-Schranke überwinden und potenziell Sedierung verursachen können, der Grad aber stark variiert und vom Mittel abhängt.

Wie ist das zu lesen? Es ist eine sehr kleine Studie (acht Personen, nur Männer), die sich nicht für Schlüsse über das Ausmaß des Risikos in der Bevölkerung eignet. Wertvoll ist sie aber, weil sie zeigt, was Fragebögen nicht erfassen: Am Morgen nach einer Abenddosis war fast die Hälfte der H1-Rezeptoren in der Hirnrinde noch besetzt, und die Personen fühlten sich nicht schläfrig. Diese Kluft zwischen Empfinden und tatsächlichem Zustand des Gehirns kehrt in den weiteren unten beschriebenen Studien wieder.

Zwei Vorbehalte, die man im Auge behalten sollte. Erstens unterscheidet sich die Einteilung in Generationen je nach Quelle: In vielen Arbeiten werden Cetirizin, Loratadin und Fexofenadin zusammen zur zweiten Generation gezählt, und die in diesem Übersichtsartikel verwendete Bezeichnung 'dritte Generation' ist nicht universell. Für den Leser zählt nicht die Benennung, sondern die konkrete Substanz. Zweitens ist dies ein Übersichtsartikel von 2004, einige der dort genannten Mittel (zum Beispiel Terfenadin) wurden vom Markt genommen, und die Ergebnisse betreffen die in jenen Tests geprüften Dosen.

Wichtige Einschränkungen: Die Studie wurde im Simulator durchgeführt, nicht im realen Verkehr, mit einer Dosis jedes Mittels und bei gesunden Personen von 25-44 Jahren. Alkohol diente hier als Bezugspunkt (etwa 0,1 %), was nicht bedeutet, dass Diphenhydramin einer bestimmten Zahl von Drinks 'gleichwertig' ist; es zeigt nur, dass es das Fahren mindestens im selben Maß und beim primären Endpunkt stärker beeinträchtigte. Die Ergebnisse betreffen eine einzelne Dosis von 50 mg, und über die Wirkung wiederholter Dosen entscheidet unter anderem die sich entwickelnde Toleranz, die wir unten beschreiben.

Was folgt daraus? Die Studie betrifft die Tagesschläfrigkeit und Leistung nach zweimal täglich gegebenen Dosen, nicht den Schlaf, sie maß also nicht direkt, ob die schlaffördernde Wirkung bei Menschen, die Diphenhydramin nachts anwenden, ebenso nachlässt. Die Autoren weisen aber darauf hin, dass gerade die sedierende Wirkung der Anwendung dieser Mittel als rezeptfreie Mittel gegen Schlaflosigkeit zugrunde liegt, sodass die rasche Toleranzentwicklung auch für diese Praxis von Bedeutung ist. Man kann vorsichtig folgern, dass die tägliche Einnahme eines solchen Mittels 'zum Schlafen' nach einigen Tagen die erwartete Wirkung verlieren kann, doch diese Schlussfolgerung ist indirekt und stammt nicht aus einer Studie zur Schlaflosigkeit selbst.

Für den Fahrer ist dieselbe Toleranz kein Argument für Gelassenheit: Der Übersichtsartikel zu Straßenstudien stellt fest, dass Toleranz nach 4-5 Tagen nicht bei allen Mitteln das völlige Fehlen einer Beeinträchtigung bedeutet, und im Simulator beeinträchtigte schon eine einzelne Dosis das Fahren trotz fehlendem Gefühl von Schläfrigkeit.

Die Schlussfolgerung für den Leser ist ehrlich, wenn auch unbequem: Diphenhydramin und andere 'Schlaf'-Antihistaminika sind weithin erhältlich und gebräuchlich, doch die Belege für ihre Wirksamkeit bei gelegentlich gestörtem Schlaf sind bescheiden, und in der Kategorie der Antihistaminika schloss der Review nur Studien mit Diphenhydramin ein, keine mit Doxylamin. Das Fehlen von Wirksamkeitsbelegen bedeutet nicht das Fehlen einer spürbaren Wirkung bei einer bestimmten Person, aber es bedeutet, dass der Nutzen ungewiss ist, während das Risiko (Müdigkeit am Morgen, beeinträchtigtes Fahren, anticholinerge Wirkungen) belegt ist. Bei chronischer, lange anhaltender Schlaflosigkeit ist die hauptsächlich empfohlene Methode die kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (KVT-I), die wir in einem gesonderten Eintrag besprechen, nicht der Griff zu einem Apothekenmittel.

Antihistaminika der ersten Generation haben neben der sedierenden auch eine anticholinerge Wirkung: Sie blockieren Acetylcholinrezeptoren, was Mundtrockenheit, Verstopfung, Harnverhalt, schnelleren Herzschlag, Sehstörungen und bei älteren Menschen Desorientierung und Delir verursachen kann. Die Beers-Kriterien (eine Liste potenziell ungeeigneter Medikamente für Menschen ab 65 Jahren, von der American Geriatrics Society erarbeitet und 2023 aktualisiert) führen Mittel mit anticholinerger Wirkung als solche auf, die bei älteren Menschen in der Regel am besten zu meiden sind. Nach unserer Kenntnis stehen Antihistaminika der ersten Generation seit Jahren auf dieser Liste, doch den detaillierten Eintrag zitieren wir nicht aus dem Volltext der Kriterien, daher raten wir einem älteren Leser oder Betreuer, ihn mit einem Arzt oder Apotheker zu prüfen.

Ehrlich zu den Einschränkungen: Das Abstract nennt kein gesondertes Ergebnis für Antihistaminika, sodass die Zahlen dieser Studie nicht auf gelegentlich angewendetes Diphenhydramin oder Doxylamin übertragen werden dürfen. Die Beobachtungsstudie betrifft kumulative, jahrelange Exposition gegenüber verschriebenen Arzneimitteln, und der Zusammenhang kann teilweise aus der Erkrankung herrühren, für die das Mittel verschrieben wurde (zum Beispiel können frühe Demenzsymptome zur Einnahme mancher Mittel führen). Aus dieser Studie folgt nur ein allgemeiner Hinweis: Je weniger Mittel mit starker anticholinerger Wirkung ein älterer Mensch nimmt, desto besser, und bei der Medikamentenüberprüfung lohnt die Frage, ob eines davon ein rezeptfrei gekauftes 'Schlaf-Antihistaminikum' ist.

Antihistaminika sind ein wirksames Werkzeug bei Allergie, aber sie sind für die Wachheit nicht gleichgültig, und die Unterschiede zwischen den Präparaten sind groß. Aus den verfügbaren Daten ergeben sich einige einfache Regeln: Mittel der ersten Generation (Diphenhydramin und ähnliche) hebt man besser für Situationen auf, in denen man weder fahren noch konzentriert arbeiten muss, und fürs Fahren wählt man besser solche, die in Straßenstudien das Fahren nicht beeinträchtigten. Das Gefühl der Müdigkeit ist kein verlässliches Maß. Als Schlafmittel hat Diphenhydramin bescheidene Belege und kann die Leistungsfähigkeit am nächsten Tag senken; bei älteren Menschen lohnt es sich, darauf zugunsten eines Gesprächs mit dem Arzt über die Ursache der Schlaflosigkeit zu verzichten.