Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Rebound): erkennen und absetzen

Die ICHD-3-Kriterien sind konkret und unterscheiden sich je nach Art des Mittels. Entscheidend ist, die Tage pro Monat zu zählen, an denen ein Mittel eingenommen wurde, nicht die Zahl der Tabletten: Ein Tag mit einer Tablette zählt genauso wie ein Tag mit vier. Für die Diagnose sind Kopfschmerz an mindestens 15 Tagen im Monat bei einer Person mit vorbestehendem Kopfschmerz und regelmäßiger Übergebrauch über mehr als 3 Monate nötig, wobei der Kopfschmerz nicht besser durch eine andere Diagnose erklärt sein darf.

Diese Tabelle erklärt, warum die Unterscheidung zwischen einfachen und Kombinationsmitteln so wichtig ist. Wer an 12 Tagen im Monat Ibuprofen nimmt, überschreitet die Schwelle (15) nicht, während eine Person, die an 12 Tagen eine Tablette mit Paracetamol, Koffein und Codein nimmt, sie schon überschreitet (10). Triptane und Opioide haben eine niedrigere Schwelle, weil sie das Übergebrauchsrisiko stärker erhöhen. Nähert sich die Zahl der Tage der Schwelle, ist das ein Signal zu handeln, bevor sich der Kopfschmerz verfestigt.

Die erste Schicht ist die zentrale Sensibilisierung. Häufige Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln verändert die Schmerzverarbeitung des Nervensystems: Die Erregbarkeitsschwelle der trigeminalen Neurone sinkt, die schmerzhemmenden Systeme schwächen sich ab, und das serotonerge System sowie erregende Rezeptoren werden umgebaut. Dadurch tritt Schmerz leichter auf und kehrt nach Abklingen eines Mittels schneller wieder. Dies wurde in neurophysiologischen und bildgebenden Studien beschrieben, doch die Einzelheiten des Mechanismus werden weiter untersucht, es handelt sich also um mechanistisches Wissen, nicht um ein gesichertes Modell.

Die zweite Schicht ist ein Verhaltensmuster: Bei Menschen mit häufigen Kopfschmerzen wird eine Tablette oft 'auf Vorrat' genommen, bei den ersten Signalen, an Tagen, an denen Schwierigkeiten erwartet werden, was die Zahl der Tage mit Medikament erhöht. Dazu kommt Koffein, das nicht nur die schmerzlindernde Wirkung verstärkt (siehe unseren Artikel zum Spannungskopfschmerz), sondern nach plötzlicher Pause selbst Entzugskopfschmerz auslöst; über Koffein und Schlaf schreiben wir in gesonderten Texten über Kaffee. Bei Personen, die Opioide nehmen, kommt zum Mechanismus die körperliche Abhängigkeit hinzu, weshalb Opioide gesondert behandelt werden.

Verschiedene Wirkstoffgruppen bergen unterschiedliches Risiko. Triptane und Opioide verursachen MOH schneller, schon bei etwa einem Dutzend Tagen im Monat über einige Monate, einfache Mittel meist erst nach längerem Übergebrauch. Deshalb ist die Schwelle für einfache Mittel höher. Wir wissen nicht, warum nur ein Teil der Menschen mit Übergebrauch einen MOH entwickelt; wahrscheinlich spielen genetische Faktoren, begleitende Depression und Angst, Schlafmangel und chronischer Stress eine Rolle.

Das einfachste diagnostische Werkzeug ist ein Kopfschmerztagebuch: Notieren Sie 4–8 Wochen lang jeden Tag mit Schmerz und jeden Tag mit einem Medikament (Name, Dosis). Zählen Sie die Tage mit Medikamenten nach Gruppen. Dieses Zählen überrascht oft — viele Menschen sind sich nicht bewusst, dass sie an 14 Tagen im Monat eine Tablette genommen haben. Ist die Schwelle überschritten oder nahe, lohnt sich ein Gespräch mit dem Arzt, bevor sich der Kopfschmerz verfestigt.

Jahrelang galt die Regel 'erst alles absetzen, dann Vorbeugung beginnen'. Neuere Studien zeigen, dass die Reihenfolge eine Rolle spielt und der Entzug nicht die einzige Methode sein muss. Zwei randomisierte Studien des Dänischen Kopfschmerzzentrums verglichen drei Strategien bei Erwachsenen mit MOH und Migräne oder Spannungskopfschmerz.

Wichtige Vorbehalte: Beide Arbeiten sind offene Studien (die Patienten wussten, welche Behandlung sie erhielten), durchgeführt an einem Zentrum der Tertiärversorgung bei Patienten ohne schwere Begleiterkrankungen und ohne Abhängigkeit von anderen Substanzen. Die Ergebnisse lassen sich nicht auf Menschen mit Opioid-Übergebrauch oder auf schwerere Fälle übertragen. Hoher Koffeinkonsum als 'Schutzfaktor' in der Einjahresbeobachtung ist ein beobachtender Zusammenhang — daraus folgt nicht, dass man den Kaffeekonsum steigern sollte; die Leitlinien raten eher generell, überschüssiges Koffein zu begrenzen.

Die praktische Schlussfolgerung aus diesen Quellen: Am besten vereinbart man mit dem Arzt einen Plan, in dem die Akutmittel eingeschränkt und parallel die vorbeugende Behandlung des Grundschmerzes begonnen wird, statt nur auf 'Zähne zusammenbeißen' zu setzen. Der Entzug kann schwer sein: Einige Tage bis zwei Wochen lang kann der Schmerz zunehmen, und Übelkeit, Schlaflosigkeit, Unruhe und Gereiztheit können auftreten. In dieser Zeit kann der Arzt eine symptomatische Behandlung vorschlagen. Die Leitlinien stellen klar, dass Opioide im Krankenhaus entzogen werden.

MOH ist keine eigenständige Krankheit, sondern eine Komplikation der Behandlung einer anderen: Migräne oder Spannungskopfschmerz. Eine wirksame Behandlung erfordert daher die Vorbeugung dieser Krankheit. Bei Migräne nennen die Leitlinien Topiramat, Botulinumtoxin Typ A und Anti-CGRP-Antikörper als auch bei Menschen mit Medikamentenübergebrauch wirksam, beim Spannungskopfschmerz Amitriptylin (über die Belege dafür schreiben wir im Artikel zum Spannungskopfschmerz). Zur Vorbeugung gehören auch nichtmedikamentöse Methoden: regelmäßiger Schlaf, körperliche Aktivität, Entspannungstechniken und kognitive Verhaltenstherapie.

Koffein ist in dieser Geschichte doppelt vertreten. Erstens ist es Bestandteil vieler Schmerztabletten; Kombinationspräparate mit Koffein haben eine niedrigere Übergebrauchsschwelle (10 Tage im Monat), weil sie leichter häufig genutzt werden. Zweitens verursacht der abrupte Koffeinentzug nach regelmäßigem Konsum einen eigenen Kopfschmerz (gesondert im Artikel über Schlaflosigkeit nach Koffeinentzug beschrieben), der sich mit dem Kopfschmerz vom Medikamentenentzug überlagern kann.

Vernünftig ist es daher, Koffein während des Absetzens der Akutmittel nicht abrupt zu verändern, sondern eine stabile, moderate Dosis festzulegen und sie nach Beherrschung des Schmerzes schrittweise zu verringern. Der Befund, dass hoher Koffeinkonsum nach einem Jahr mit geringerem Risiko chronischen Kopfschmerzes verbunden war, ist beobachtend und bedeutet nicht, dass Kaffeetrinken schützt — er kann daraus entstanden sein, dass Menschen mit höherem Kaffeekonsum seltener zu anderen Mitteln griffen oder einen milderen Verlauf hatten. Über Koffeindosen schreiben wir in einem gesonderten Artikel.

Der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch ist eines der seltenen Probleme, bei denen das erste und billigste Werkzeug das Zählen ist: an wie vielen Tagen im Monat nehmen wir ein Mittel, und welches. Wird die Schwelle überschritten, gibt es eine wirksame Behandlung, die auf drei Säulen ruht — Aufklärung, Vorbeugung des Grundschmerzes und, wenn nötig, eine kontrollierte Pause bei den Akutmitteln. Die beste verfügbare Studie legt nahe, die Vorbeugung sofort zusammen mit dem Entzug zu beginnen und nicht zu warten. Abruptes Absetzen auf eigene Faust kann gefährlich sein, besonders bei Opioiden, daher lohnt es sich, den Plan mit einem Arzt zu erstellen.