FIB-4-Score und andere Leberfibrose-Indizes ohne Biopsie: So lesen Sie das Ergebnis

Der FIB-4-Index wurde 2006 bei Patienten mit HIV- und Hepatitis-C-Koinfektion entwickelt. In der Arbeit von Sterling u. a. lautete die Formel: Alter (in Jahren) mal AST (U/l), geteilt durch das Produkt aus Thrombozytenzahl (10^9/l, also Tausend pro Mikroliter) und der Quadratwurzel der ALT (U/l). Sie brauchen also vier Zahlen aus einer Blutentnahme plus eine demografische Angabe, und die Rechnung passt auf einen Taschenrechner im Handy.

Warum gerade diese vier Werte? Das Alter ist enthalten, weil sich die Fibrose über Jahre ansammelt und das Risiko mit dem Alter steigt. Das Verhältnis von AST zu ALT steigt in der Regel mit dem Fortschreiten der Fibrose (darüber haben wir im Artikel zu AST höher als ALT geschrieben). Die Thrombozytenzahl sinkt meist mit portaler Hypertonie und verschlechterter Leberfunktion. Die Kombination dieser Merkmale unterscheidet die fortgeschrittene Fibrose besser als Einzelparameter. In der Originalarbeit (832 Patienten, Ishak-Score) betrug die Fläche unter der ROC-Kurve 0,765, und bei einem Grenzwert unter 1,45 lag der negative prädiktive Wert für fortgeschrittene Fibrose bei 90 % bei einer Sensitivität von 70 %; ein Grenzwert über 3,25 ergab eine Spezifität von 97 %. Diese Grenzwerte bezogen sich jedoch auf die HIV/HCV-Koinfektion, nicht auf die Steatose.

Bei der Fettlebererkrankung werden meist andere Grenzwerte genannt als in der Originalarbeit: 1,3 und 2,67. Eine Quelle ist die Studie von Shah u. a. (2009), die bei 541 Erwachsenen mit NAFLD den FIB-4 mit sieben weiteren nichtinvasiven Indizes verglich. Der mediane FIB-4 betrug 1,11, und die Fläche unter der ROC-Kurve für fortgeschrittene Fibrose lag bei 0,802 — höher als für den NAFLD-Fibrosescore (0,768), den AST/ALT-Quotienten (0,742) oder den APRI (0,730). Ein FIB-4 ≤1,30 hatte einen negativen prädiktiven Wert von 90 % und ≥2,67 einen positiven prädiktiven Wert von 80 %.

Beachten Sie den zweiten Teil der Schlussfolgerungen der Autoren: Bei einer auf 90 % festgelegten Spezifität (FIB-4 = 1,93) betrug die Sensitivität für den Nachweis einer fortgeschrittenen Fibrose nur 50 %. Mit anderen Worten: Der FIB-4 ist besser als andere einfache Indizes, aber weit von perfekt entfernt — sein Wert liegt vor allem darin, dass ein niedriges Ergebnis eine fortgeschrittene Erkrankung gut ausschließt und ein hohes sie nahelegt. Deshalb braucht ein Zwischenergebnis (und das kommt häufig vor) einen zweiten, anderen Test.

Da das Alter Teil der Formel ist, verhält sich der FIB-4 in verschiedenen Altersgruppen unterschiedlich. Der Index wurde hauptsächlich bei Menschen im Alter von 35–65 Jahren entworfen und validiert. Bei Älteren hebt das Alter allein das Ergebnis an, was viele falsch positive Befunde erzeugt. Bei Jungen ist das Alter so niedrig, dass das Ergebnis selbst bei echter Erkrankung selten den Grenzwert überschreitet.

Die praktische Schlussfolgerung ist zweifach. Erstens: Wenn Sie 65 oder älter sind und Ihr FIB-4 knapp über 1,3 liegt, werten Sie das nicht als Alarm — die Ärztin bzw. der Arzt kann einen höheren Grenzwert (etwa 2,0) anwenden oder einen zweiten Test veranlassen. Zweitens: Wenn Sie 35 oder jünger sind und Risikofaktoren haben (Adipositas, Diabetes, deutlich erhöhte ALT), sollte ein normaler FIB-4 Sie nicht völlig beruhigen, denn in dieser Gruppe erkennt der Index die Erkrankung schlecht. In beiden Situationen entscheidet die Ärztin bzw. der Arzt, nicht die eigene Deutung einer Zahl.

Da der FIB-4 oft ein Zwischenergebnis liefert, beruht das moderne Vorgehen auf zwei Schritten: einem billigen Index aus Routineuntersuchungen und, bei unsicherem Ergebnis, einem zweiten, genaueren Test. Der zweite Test kann der ELF (Enhanced Liver Fibrosis) sein, ein Bluttest, der Marker des Umbaus der extrazellulären Matrix misst, oder die transiente Elastografie (FibroScan), die die Lebersteifigkeit in Kilopascal misst. Über die Elastografie selbst schreiben wir in unserem Wissensdatenbank-Eintrag.

Von besonderem Interesse in der ambulanten Praxis sind Daten aus Bevölkerungsstichproben und der Primärversorgung. In der Studie von Srivastava u. a. (2019) wurde ein zweistufiger Algorithmus — FIB-4, danach ELF-Test — bei 3012 Patienten mit NAFLD bewertet; die Nutzung des Wegs entdeckte fünfmal mehr Fälle fortgeschrittener Fibrose und Zirrhose (OR 5,18) bei 81 % weniger unnötigen Überweisungen in Fachambulanzen. In der Studie von Kjaergaard u. a. (2023) mit 3378 Teilnehmenden aus der Allgemeinbevölkerung und Risikogruppen ergab der ELF allein (Grenzwert ≥9,8) deutlich weniger falsch positive Befunde (11 %) als der FIB-4 (35 %) und der NFS (45 %), und eine Strategie aus FIB-4 mit nachfolgendem ELF bei unsicheren Fällen ergab 8 % falsch positive, 4 % falsch negative und 88 % richtige Einstufungen.

Typ-2-Diabetes ist eine Sondergruppe: Fortgeschrittene Fibrose tritt hier häufiger auf, sodass selbst ein guter Screening-Test einen niedrigeren negativen prädiktiven Wert hat. In der Metaanalyse von Han u. a. (2024) mit 12 Studien und 5624 Patienten mit NAFLD und Typ-2-Diabetes betrugen bei niedrigen Grenzwerten (1,3–1,67) die Sensitivität 0,74, die Spezifität 0,62, der negative prädiktive Wert 0,82 und der positive 0,49. Bei hohen Grenzwerten (2,67–3,25) sank die Sensitivität auf 0,33, die Spezifität stieg aber auf 0,92. Die Autoren bewerteten die Genauigkeit des FIB-4 als mäßig und wiesen auf die begrenzte Zahl der Studien und ihre Heterogenität hin; der negative prädiktive Wert beim niedrigen Grenzwert erreichte 0,90 nicht, wenn die Prävalenz der fortgeschrittenen Fibrose über 30 % lag.

Zu den anderen nichtinvasiven Indizes zählen unter anderem der APRI (Verhältnis von AST zu Thrombozyten), der NAFLD-Fibrosescore (der zusätzlich Körpergewicht, Diabetesstatus und Albumin erfordert) und einfache Indizes wie der AST/ALT-Quotient. Im Vergleich dazu schnitt der FIB-4 in Studien am besten ab und ist am einfachsten anzuwenden, weshalb er in den meisten modernen Abklärungswegen zum Index des ersten Schritts wurde. Empfehlungen wissenschaftlicher Gesellschaften (unter anderem der EASL 2021 und der AASLD 2023) stützen die erste Stufe der Fibrosebeurteilung auf solche nichtinvasiven Tests, wobei sich die genauen Grenzwerte und Algorithmen unterscheiden können — fragen Sie Ihre Ärztin bzw. Ihren Arzt, welche Regeln Ihre Einrichtung anwendet.

Der FIB-4 ist ein außergewöhnlich wertvolles Instrument, weil er routinemäßige, billige Untersuchungen in Information über die Prognose verwandelt — und weil man ihn leicht über- oder unterschätzt. Am vernünftigsten ist es, ihn als ersten Filter in einem zweistufigen Weg zu behandeln: Ein niedriges Ergebnis erlaubt es, sich in Ruhe dem Lebensstil zu widmen, ein hohes oder mittleres führt zu genaueren Tests. Gehören Sie zu einer Risikogruppe (Adipositas, Diabetes, Insulinresistenz, dauerhaft erhöhte Enzyme), lohnt es sich, bei nächster Gelegenheit nach der Berechnung des FIB-4 zu fragen; es ist ein einfaches Gespräch, das eine Erkrankung erkennen kann, bevor sie Beschwerden macht.