Pfeifende Atmung: Ursachen außer Asthma

Geräusche aus den Atemwegen werden nach dem Ort der Verengung eingeteilt. Giemen entsteht in den Bronchien im Brustkorb und ist am besten bei der Ausatmung zu hören, weil sie sich dann am stärksten verengen. Stridor ist ein lauter, oft rauer Ton, meist bei der Einatmung, der auf eine Verengung in den oberen Atemwegen hinweist: Rachen, Kehlkopf oder obere Luftröhre. Der Unterschied ist praktisch: Giemen lenkt den Gedanken auf Erkrankungen von Bronchien und Herz, Stridor auf Probleme von Kehlkopf, Luftröhre oder einen Fremdkörper.

In der Praxis kann die Grenze verschwimmen: Bei schwerer Obstruktion der oberen Atemwege kann der Ton bei Ein- und Ausatmung zu hören sein, und Umstehende nennen alles 'Pfeifen'. Hilfreich ist die Frage, ob der Ton bei der Einatmung lauter ist (eher Stridor) oder bei der Ausatmung (eher Giemen), ob er am Hals (obere Atemwege) oder über der Lunge am lautesten ist und ob er sich nach bronchienerweiternden Medikamenten ändert. Keine Besserung nach einem Inhalator ist ein Hinweis auf eine Obstruktion der oberen Atemwege.

Viele Menschen haben nicht eine, sondern mehrere Erkrankungen, die Pfeifen und Atemnot verursachen. Asthma, COPD und Herzinsuffizienz überlappen besonders häufig, und ihre Trennung ist schwieriger, als es scheint. Über Emphysem und COPD schreiben wir in einem Eintrag der Wissensdatenbank, über NT-proBNP in einem eigenen Eintrag zu Herzmarkern.

Praktische Folgerung: Pfeifen bei älteren Menschen, Rauchern oder Menschen mit Herzerkrankung sollte nicht automatisch Asthma zugeschrieben werden. Dasselbe Symptom kann von Stauung in der Lunge bei Herzinsuffizienz kommen (umgangssprachlich 'Asthma cardiale'), und dann bringt ein inhalatives bronchienerweiterndes Mittel nur teilweise Linderung, während die Behandlung des Herzens entscheidend ist. Umgekehrt kann ein COPD-Patient gleichzeitig eine Herzinsuffizienz haben, die leicht übersehen wird. NT-proBNP, EKG und Herzecho helfen (über ein normales NT-proBNP bei beginnender Herzinsuffizienz schreiben wir im Artikel über Belastungsluftnot), ebenso die Spirometrie.

Die Stimmbanddysfunktion, heute häufiger induzierbare Kehlkopfobstruktion (inducible laryngeal obstruction, ILO) genannt, bedeutet, dass die Stimmbänder oder Strukturen darüber den Zugang zu den Atemwegen bei der Einatmung fälschlich verengen. Anfälle kommen plötzlich, oft als Reaktion auf Belastung, Gerüche, Rauch, Chemikalien, Lachen, Husten und manchmal Stress. Die Person spürt Engegefühl im Hals, Schwierigkeiten bei der Einatmung und einen hörbaren Stridor, und die klassischen Asthmamedikamente helfen nicht. Sie wird oft mit Asthma verwechselt und deshalb als häufige Nachahmerin beschrieben, kann aber auch zusammen mit Asthma und Reflux auftreten.

Was folgt daraus? Erstens ist die ILO eine reale und häufige Nachahmerin von Asthma und Anaphylaxie, muss aber durch Untersuchung (Laryngoskopie, ergänzend Spirometrie) diagnostiziert werden, nicht allein nach Beschreibung. Zweitens helfen klinische Merkmale: Überwiegen von Hals- und Kehlkopfsymptomen (Engegefühl, Stimmveränderung, Stridor), Fehlen von Nesselsucht und systemischen Symptomen und viele verschiedene Auslöser sprechen eher für ILO. Drittens darf man nicht folgern, dass jedes Pfeifen mit Engegefühl im Hals eine ILO ist: Anaphylaxie ist lebensbedrohlich, bei plötzlicher Atemnot nach Nahrung, Medikament oder Stich, besonders mit Schwellung, Nesselsucht oder Schwindel, ruft man also immer Hilfe (112), und die Differenzierung überlässt man Fachleuten.

Grundlage der Behandlung der ILO sind nicht inhalative Medikamente, sondern logopädische Therapie (Atemtherapie): Die Person lernt, den Beginn eines Anfalls zu erkennen und die Atmung so zu steuern, dass Rachen und Kehlkopf entspannt werden. Bis vor Kurzem waren Daten aus randomisierten Studien spärlich, doch es erscheinen neue Arbeiten.

Für Lesende folgt einiges daraus. Die logopädische Therapie ist die Grundlage der ILO-Behandlung, und die meisten Behandelten spüren Besserung (74 % in einer Studie, etwa 63-64 % in der anderen), doch keine der Studien hatte eine Gruppe ohne Intervention, wir wissen also nicht, wie viel der Besserung auf die Therapie selbst zurückgeht. Ein zusätzliches Medikament (Amitriptylin) brachte keinen Zusatznutzen, und Biofeedback unterschied sich nicht von der klassischen Atemtherapie. Die Verfügbarkeit von Fachleuten (Logopäden mit Schwerpunkt Atmung, HNO-Ärzte mit Laryngoskopie) hängt von der Region ab, und wir beurteilen sie hier nicht für Polen.

Die Basisuntersuchung bei Pfeifen ist die Spirometrie, die wir in einem Eintrag der Wissensdatenbank beschreiben. Sie misst, wie schnell und wie viel Luft ausgeatmet werden kann, erkennt eine Atemwegsobstruktion und beurteilt ihre Reversibilität nach einem bronchienerweiternden Mittel. Die Spirometrie zeichnet auch die sogenannte Fluss-Volumen-Kurve auf, ein Diagramm, in dem sowohl Ausatmung als auch Einatmung eine charakteristische Form haben. Veränderungen dieser Form (Abflachung des inspiratorischen oder exspiratorischen Teils) können auf eine Verengung der oberen Atemwege hinweisen, was sie von einer gewöhnlichen Bronchialobstruktion unterscheidet.

Fazit: Die Fluss-Volumen-Kurve ist eine günstige Ergänzung der Spirometrie, die nahelegen kann, dass das Problem in den oberen Atemwegen liegt, entscheidet die Diagnose aber nicht allein. Bei Verdacht auf Obstruktion der oberen Atemwege oder ILO ist meist eine Laryngoskopie (Betrachtung des Kehlkopfes mit einem dünnen Endoskop) nötig, bei Zweifeln an strukturellen Veränderungen CT oder Bronchoskopie. Wenn die Symptome auf das Herz hindeuten, kommen NT-proBNP und Herzecho hinzu. Wenn sie auf Reflux hindeuten, wird eine Beurteilung der Speiseröhre erwogen (siehe Eintrag zu Reflux).

Ebenso falsch ist die Überzeugung, Pfeifen ohne offensichtliche Erkrankung sei 'nur Nerven'. Anfälle von Atemnot mit Engegefühl im Hals werden manchmal als Angst abgetan, haben aber eine körperliche Erklärung, die sich untersuchen und behandeln lässt. Es lohnt, zum Arzt zurückzukehren und um eine erweiterte Abklärung zu bitten.

Pfeifende Atmung ist ein Symptom, das allzu oft mit einem einzigen Etikett endet. Die Daten zeigen, dass hinter dem Pfeifen mehrere Erkrankungen zugleich stehen können und jede eine andere Behandlung braucht: Bronchien, Herz, obere Atemwege, Allergie oder Reflux. Eine vernünftige Reihenfolge ist eine genaue Beschreibung der Symptome (wann, bei Ein- oder Ausatmung, was es auslöst, ob ein Medikament hilft), Spirometrie mit Fluss-Volumen-Kurve, bei Bedarf Herzuntersuchungen und Laryngoskopie und im Hintergrund eine klare Liste von Situationen, in denen man gar nicht wartet. Besonders sollte man bedenken, dass fehlende Besserung unter Asthmatherapie kein Versagen der Patienten ist, sondern ein diagnostischer Hinweis.