Asthma bronchiale

Verstehen

Überblick

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, bei der es zu einer bronchialen Hyperreagibilität kommt — einer übermäßigen, überschießenden Kontraktionsreaktion der glatten Bronchialmuskulatur auf Reize, die bei einer gesunden Person keine oder nur eine geringe Reaktion hervorrufen. Das typische klinische Bild umfasst wiederkehrende Episoden von pfeifender Atmung, Atemnot, Engegefühl in der Brust und Husten, die in Schwere und Häufigkeit variieren, sich häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden verschlimmern und durch körperliche Anstrengung, Virusinfektionen, Allergene, Rauch oder kalte Luft ausgelöst werden. Diesen Symptomen liegt eine variable Atemwegsobstruktion zugrunde, die — im Gegensatz zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung — in erheblichem Maße reversibel ist, spontan oder unter dem Einfluss einer Behandlung.

Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit und betrifft laut Schätzungen der Global Initiative for Asthma (GINA) mehrere hundert Millionen Menschen aller Altersgruppen, wobei medizinische Fortschritte dazu geführt haben, dass gut kontrollierte Patienten in ihrem Alltag nur geringfügig eingeschränkt sind. Bei Erwachsenen kann die Erkrankung eine Fortsetzung des im Kindesalter diagnostizierten Asthmas sein, tritt jedoch genauso häufig erstmals im Erwachsenenalter auf — das sogenannte Late-Onset-Asthma —, das häufiger mit Adipositas, chronischer Entzündung, beruflicher Exposition (Berufsasthma) oder begleitender Rhinitis und Sinusitis assoziiert ist und seltener mit klassischer Atopie.

Es werden mehrere Asthma-Phänotypen unterschieden, die sich im dominierenden Entzündungsmechanismus und im typischen Ansprechen auf die Behandlung unterscheiden: allergisches (eosinophiles, IgE-abhängiges) Asthma, meist mit frühem Beginn, assoziiert mit atopischer Dermatitis oder allergischer Rhinitis; nicht-allergisches Asthma, oft mit späterem Beginn, ausgelöst durch Infektionen oder Anstrengung; adipositasassoziiertes Asthma sowie das selteneren neutrophile Asthma, das meist schwerer mit Standardtherapie zu kontrollieren ist. Die Unterscheidung des Phänotyps hat praktische klinische Bedeutung, da neuere Biologika gezielt bestimmte Entzündungswege angreifen und bei einem entsprechend ausgewählten Phänotyp am besten wirken.

Die Asthmadiagnose beruht auf der Kombination eines charakteristischen klinischen Bildes mit dem objektiven Nachweis einer variablen Atemwegsobstruktion, meist mittels Spirometrie mit Bronchodilatationstest (Verbesserung der FEV1 nach bronchienerweiternden Medikamenten) — diese Untersuchung besprechen wir ausführlicher in unserem separaten Beitrag zur Spirometrie. Bei einem Teil der Patienten sind zusätzlich Tests zur bronchialen Hyperreagibilität, die häusliche Messung des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF) oder die Bestimmung von Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft (FeNO) als Marker der eosinophilen Entzündung hilfreich. Asthma wird mitunter allein aufgrund von Symptomen ohne objektive funktionelle Bestätigung überdiagnostiziert, was sowohl zu unnötiger Behandlung asthmafreier Personen als auch zur fälschlichen Zuschreibung tatsächlich asthmabedingter Symptome zu anderen Erkrankungen (z. B. Stimmbanddysfunktion oder Herzinsuffizienz) führt.

Der moderne Behandlungsansatz für Asthma, wie er in den GINA-Leitlinien widergespiegelt wird, hat sich in den letzten Jahren deutlich in Richtung einer entzündungshemmenden Behandlung verschoben, die bereits ab den niedrigsten Schweregraden eingesetzt wird, und entfernt sich vom Modell, bei dem Patienten mit leichtem Asthma ausschließlich ein bedarfsweises bronchienerweiterndes Medikament (SABA) ohne jegliche entzündungshemmende Behandlung anwendeten. Die SYGMA-Studien, durchgeführt an über 4000 Patienten mit leichtem Asthma, zeigten, dass die bedarfsweise Anwendung einer Kombination aus inhalativem Kortikosteroid und Formoterol das Risiko schwerer Verschlechterungen im Vergleich zum alleinigen bedarfsweisen bronchienerweiternden Medikament deutlich reduzierte, was die aktuellen Behandlungsempfehlungen direkt beeinflusst hat.

Es lohnt sich, gut kontrolliertes Asthma von schwerem, schwer behandelbarem Asthma zu unterscheiden — bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ermöglicht eine geeignete inhalative Behandlung eine vollständige Symptomkontrolle und normale Lebensaktivität, während die Erkrankung bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten trotz maximaler Standardtherapie schlecht kontrolliert bleibt und eine vertiefte Phänotypdiagnostik sowie die Erwägung einer Biologikabehandlung erfordert. Eine häufige, potenziell reversible Ursache scheinbar „schwierigen” Asthmas ist eine fehlerhafte Inhalationstechnik oder mangelnde Therapietreue bei der Dauermedikation, weshalb vor einer Therapieeskalation diese grundlegenden Punkte überprüft werden sollten.

Asthma bleibt eine chronische Erkrankung, die auch in symptomfreien Phasen eine regelmäßige ärztliche Betreuung erfordert — das Absetzen der entzündungshemmenden Behandlung nach Symptomrückgang ist ein häufiger Fehler, der zu einem Wiederaufflammen der Entzündung und einem erhöhten Risiko einer schweren Verschlechterung führt. Entscheidend ist die individuelle Festlegung eines Behandlungsplans mit dem Arzt, die regelmäßige Bewertung der Krankheitskontrolle sowie bei Bedarf die Anpassung der Therapie anhand objektiver Lungenfunktionstests und nicht allein anhand des subjektiven Wohlbefindens.