Chronischer Husten (über 8 Wochen): häufige Ursachen und welche Untersuchungen sinnvoll sind

In der Literatur wiederholt sich dasselbe Bild: Bei den meisten nichtrauchenden Erwachsenen mit unauffälligem Röntgen-Thorax sind eine oder mehrere 'klassische' Ursachen für den Husten verantwortlich. Das CHEST-Panel prüfte in einem systematischen Review, ob die älteren, dauerbasierten Algorithmen noch tragen, und bestätigte diese Liste.

Was bedeutet das für Lesende? Erstens ist die Liste kurz und Hausärzten vertraut, sodass eine gute Anamnese oft tatsächlich zur Diagnose führt. Zweitens überlappen sich Ursachen häufig (daher die 'Kombinationen'), sodass eine Besserung nach Behandlung einer Ursache nicht immer das Ende des Problems bedeutet. Drittens betonen die Autoren selbst die niedrige Evidenzqualität: Die Algorithmen sind ein vernünftiger, praktischer Rahmen, aber nichts, was in großen, gut geplanten Studien belegt wäre.

Früher nahm man an, hinter jedem chronischen Husten stehe eine bestimmte Krankheit und der Husten verschwinde nach ihrer Behandlung. Die ERS-Leitlinien von 2020 verschieben diesen Schwerpunkt. Nach ihrer Sicht haben viele Menschen mit chronischem Husten eine sogenannte Hustenüberempfindlichkeit (cough hypersensitivity): eine übermäßige Empfindlichkeit der sensiblen Nerven der Atemwege (vagale Afferenzen), sodass Reize Husten auslösen, die bei anderen keine Reaktion hervorrufen, etwa kalte Luft, Parfüm, Rauch oder Reinigungsmittel. Praktisch ist das wichtig: Der Husten hat eine körperliche Erklärung und ist keine Frage der 'Nerven' oder schwachen Willenskraft.

Die Leitlinien beschreiben auch behandelbare Merkmale (treatable traits). Die Hustenvariante des Asthmas und die eosinophile Bronchitis sprechen auf entzündungshemmende Behandlung an. Nicht-saurer Reflux sollte nach Ansicht der Autoren mit Mitteln behandelt werden, die die Motilität verbessern, und nicht mit säurehemmenden Medikamenten. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten mit refraktärem Husten werden Behandlungen erwogen, die auf die Nervenüberempfindlichkeit wirken: niedrig dosiertes Morphin (bei einem Teil wirksam, in Spezialzentren eingesetzt), Gabapentin und Pregabalin (durch Nebenwirkungen begrenzt) und künftig Wirkstoffe, die den P2X3-Rezeptor blockieren. Auch die Hustenunterdrückungstherapie ist eine wirksame Option, wenn sie von erfahrenen Therapeuten durchgeführt wird.

Die Hustenüberempfindlichkeit erklärt gut, was in der klinischen Praxis zu sehen ist. Ein postinfektiöser Husten kann Wochen dauern, weil die Nerven in den Atemwegen nach dem Infekt 'gereizt' bleiben. Husten kann auch einen Teufelskreis auslösen: Husten reizt die Atemwege, und die Reizung verstärkt den Husten. Das heißt nicht, dass man die Ursache nicht suchen muss. Es heißt, dass der Husten nach Beseitigung des Auslösers nicht immer vollständig verschwindet und Geduld sowie weitere Abklärung erfordert.

Die Schlussfolgerung aus PROCOUGH ist zugleich beruhigend und ehrlich. Beruhigend, weil die leitliniengerechte Behandlung die Hustenfrequenz um mehr als die Hälfte senkte. Ehrlich, weil die meisten Patienten trotz Besserung weiterhin nicht zufrieden waren und die Studie Menschen betrifft, die in einer Spezialsprechstunde mit im Mittel 7 Jahre dauerndem Husten behandelt wurden, also extrem schwierige Fälle. Diese Zahlen lassen sich nicht auf jeden übertragen, der seit zwei Monaten hustet: Bei vielen verschwindet der Husten vollständig, wenn eine einfache Ursache gefunden und behandelt wird.

Zwei Faktoren sollte man gleich zu Beginn prüfen, weil sie am billigsten auszuschließen sind und das Problem lösen können: Medikamente aus der Gruppe der ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) und das Rauchen. ACE-Hemmer (in Polen werden Substanzen wie Ramipril, Enalapril oder Perindopril verwendet) werden häufig bei Bluthochdruck und Herzinsuffizienz verschrieben, und ein trockener Reizhusten gehört zu den bekanntesten Nebenwirkungen dieser Gruppe. Er kann nicht nur in den ersten Tagen, sondern auch nach Monaten auftreten, weshalb Betroffene ihn selten mit einer seit langem eingenommenen Tablette in Verbindung bringen.

Zwei Dinge verdienen Beachtung. Erstens verschwand fast ein Drittel der Fälle ohne neues Medikament, wahrscheinlich durch Angehen behandelbarer Merkmale wie Rauchen und ACE-Hemmer (die Autoren sagen vorsichtig 'wahrscheinlich'). Zweitens hatten in einer weiteren, neueren Analyse von 199 mit ACE-Hemmern behandelten Patienten, die mit Husten in eine Lungenambulanz kamen, 76,9 % einen Husten pulmonaler Ursache und nur 23,1 % keine erkannte Lungenerkrankung. Längere Hustendauer, begleitende Atemnot und höheres CRP wiesen häufiger auf eine Lungenerkrankung als allein auf das Medikament hin. Das ist eine retrospektive Studie an einem Zentrum, und die Autoren nennen sie selbst hypothesengenerierend, doch sie zeigt einen wichtigen Punkt: Die Einnahme eines ACE-Hemmers schließt eine andere Hustenursache nicht aus, man sollte also nicht von vornherein annehmen, 'es liege bestimmt an der Tablette'.

Der gastroösophageale Reflux gehört zu den am häufigsten genannten Ursachen des chronischen Hustens und zugleich zu den irreführendsten. Husten kann auch dann auftreten, wenn gar kein Sodbrennen besteht, und Sodbrennen bei einer hustenden Person beweist nicht, dass der Reflux den Husten verursacht. In der Praxis wird daher oft ein 'Therapieversuch' mit säurehemmenden Medikamenten unternommen, doch seine Wirksamkeit ist deutlich bescheidener als einst angenommen.

Das heißt nicht, dass Reflux nie Husten verursacht oder säurehemmende Medikamente niemandem helfen. Es heißt, dass die Evidenz für einen routinemäßigen 'blinden' Versuch bei jedem Hustenden schwach ist und ein Teil der Menschen mit Reflux über einen nicht-sauren Mechanismus hustet, den Protonenpumpenhemmer nicht erreichen (daher der Hinweis auf Prokinetika in den ERS-Leitlinien). Das Verlängern einer wirkungslosen Kur mit einem Sodbrennen-Mittel hat zudem seinen Preis: Die Folgen der Langzeitanwendung behandeln wir in unserem Artikel zu Protonenpumpenhemmern. Ein vernünftiges Vorgehen ist, zu prüfen, ob weitere typische Refluxsymptome bestehen, einen kurzen, vorab geplanten Behandlungsversuch zu machen und ihn zu beenden oder die Strategie zu ändern, wenn keine Besserung eintritt.

Der übliche erste Schritt ist Anamnese und körperliche Untersuchung, danach Röntgen-Thorax, meist bei jedem Erwachsenen mit Husten über 8 Wochen veranlasst, sowie Spirometrie. Das Röntgenbild sucht nach Herden, Infiltraten, Tumoren, vergrößertem Herzen und Flüssigkeit im Pleuraspalt. Die Spirometrie prüft, ob die Atemwege verengt sind (Obstruktion) und ob sich die Verengung nach einem Bronchodilatator bessert, was auf Asthma hindeutet. Beide Untersuchungen beschreiben wir ausführlich in unseren Einträgen zum Röntgen-Thorax und zur Spirometrie.

Was folgt daraus? Ein normales Röntgenbild ist eine gute Nachricht, 'schließt' das Thema aber nicht ab: In dieser Gruppe mit schwer behandelbarem Husten fand das CT bei etwa jedem 7. Menschen mit normalem Röntgenbild etwas, das das weitere Vorgehen änderte. Deshalb kann eine Ärztin oder ein Arzt, die oder der keine Ursache gefunden hat, ein CT veranlassen, besonders bei hartnäckigem Husten, Warnzeichen oder Raucheranamnese. Andererseits dient das Röntgen nicht dazu, die 'Ursache des Hustens' generell zu finden: Die klassischen Ursachen (UACS, Asthma, Reflux) sieht man darauf nicht. Seine Hauptaufgabe ist der Ausschluss schwerwiegender, sichtbarer Veränderungen.

Ebenso irreführend ist die Überzeugung, ein Husten sei 'nur nach einem Infekt'. Postinfektiöser Husten ist eine reale Ursache des subakuten Hustens (3-8 Wochen), doch jenseits von 8 Wochen müssen andere Ursachen gesucht werden, auch Asthma, das nach einem Virusinfekt beginnen kann. Und der Glaube, ein Arzt müsse den Husten auf dem Röntgenbild 'sehen', führt nach einem unauffälligen Bild zu falscher Beruhigung, wie oben beschrieben. Es gibt keine Wundertablette, nur methodisches Ausschließen von Ursachen.

Chronischer Husten gehört zu den Symptomen, bei denen Geduld und Methode mehr bringen als Raten. Die Studien stimmen darin überein, dass es meist mehrere Ursachen gibt, die sich überlagern, und dass eine Überempfindlichkeit der Atemwegsnerven den Husten selbst nach Wegfall des ursprünglichen Auslösers aufrechterhalten kann. Am meisten lohnt es sich daher, mit einfachen Dingen zu beginnen (Medikamente, Rauchen, Nase und Nebenhöhlen, Refluxsymptome, Spirometrie und Röntgen), kurze, klare Behandlungsversuche festzulegen und deren Wirkung zu beurteilen, statt endlos weitere Säfte und Antibiotika zu verlängern. Zugleich sollte man die Warnzeichen im Blick behalten: Chronischer Husten ist in wenigen Fällen auch ein Zeichen einer ernsten Lungenerkrankung, und dann zählt vor allem die Geschwindigkeit der Diagnostik.