Niedriges Östradiol beim Mann: Symptome, Ursachen und Folgen für Knochen und Libido

Beim Mann entsteht Östradiol (E2) hauptsächlich außerhalb der Hoden: Das Enzym Aromatase wandelt Testosteron (und Androstendion) in Fettgewebe, Knochen, Gehirn, Leber und Haut in Östradiol um. Ein kleinerer Anteil stammt direkt aus den Hoden. Daraus ergibt sich ein einfacher Zusammenhang: Je weniger Testosteron und je weniger aromataseaktives Gewebe, desto weniger Östradiol — und umgekehrt: je mehr Fettgewebe, desto mehr Aromatisierung. Deshalb hängt das Östradiol beim Mann meist sowohl mit dem Testosteron als auch mit dem BMI zusammen.

Was bewirkt dieses Östradiol? Drei Bereiche sind am besten belegt. Der erste ist der Knochen: Bei jungen Männern sind Östrogene für den Schluss der Wachstumsfugen der Röhrenknochen verantwortlich, bei erwachsenen und älteren Männern bremsen sie eine übermäßige Knochenresorption. Der zweite ist der Stoffwechsel und die Körperzusammensetzung, einschließlich der Fettmenge. Der dritte ist die Sexualfunktion — Östrogene wirken mit Androgenen bei der Regulation des Verlangens und, in geringerem Maß, der Erektion zusammen. Östradiol wirkt auch auf das Zentralnervensystem und die Gefäße, die klinischen Belege sind dort aber deutlich schwächer.

Den eindrücklichsten Beleg für die Bedeutung der Östrogene beim Mann liefern angeborene Aromatasemängel (CYP19A1-Mutationen) und die Östrogenresistenz. Die beschriebenen Männer sind hochgewachsen, haben nicht verschlossene Wachstumsfugen, Osteopenie und Stoffwechselstörungen trotz normalem oder hohem Testosteron. Das sind extreme und sehr seltene Fälle, aber sie zeigen, dass Testosteron allein Östradiol nicht ersetzt.

Östradiolwerte werden in pg/ml oder pmol/l angegeben. Umrechnung: 1 pg/ml entspricht etwa 3,67 pmol/l, 20 pg/ml also ungefähr 73 pmol/l. Viele Labore nennen für Männer einen Bereich von wenigen bis einigen Dutzend pg/ml (etwa 40–160 pmol/l), doch die Bereiche unterscheiden sich je nach Testhersteller — maßgeblich ist daher der Bereich auf Ihrem eigenen Befund, nicht eine aus dem Internet kopierte Zahl.

Die zweite Frage ist die Methode. Die in den meisten kommerziellen Laboren verwendeten Standard-Immunoassays wurden für die Konzentrationen bei Frauen entwickelt. Bei den sehr niedrigen Konzentrationen, wie sie für Männer typisch sind, ist ihre Genauigkeit geringer, und Ergebnisse verschiedener Labore sind schwer vergleichbar. Der Goldstandard ist die Massenspektrometrie (LC-MS/MS), die jedoch nicht routinemäßig verfügbar ist. In der Praxis heißt das: Der Unterschied zwischen '12 pg/ml' und '18 pg/ml' im Immunoassay kann innerhalb von Methodenfehler und biologischer Variabilität liegen.

Die dritte Frage ist der Kontext. Das Östradiol eines Mannes schwankt von Tag zu Tag, hängt von der Fettmenge und dem Körpergewicht und — vor allem — vom Testosteron ab. Die Deutung eines Werts losgelöst von Testosteron, LH und SHBG hat nur begrenzten Wert; wie man das ganze Panel liest, erklären gesonderte Wissensdatenbank-Einträge zur Diagnostik des Hypogonadismus und zur Interpretation von Testosteron mit SHBG.

Um die Wirkung von Testosteron von der des Östradiols zu trennen, muss man beide unabhängig voneinander ausschalten. Das gelang Forschern des Massachusetts General Hospital in einer im New England Journal of Medicine veröffentlichten randomisierten Studie — der wichtigsten Arbeit zu diesem Thema.

Die Bedeutung dieser Studie ist zweifach. Erstens zeigt sie, dass Östradiol kein 'überflüssiges Nebenprodukt' ist — sein Fehlen führte bei gesunden jungen Männern zu messbaren Veränderungen der Körperzusammensetzung und Sexualfunktion. Zweitens hat sie wichtige Grenzen: Sie betraf gesunde Männer im Alter von 20–50 Jahren, deren Hormone künstlich für 16 Wochen ausgeschaltet wurden. Es ist nicht bekannt, wie weit sich die Ergebnisse auf ältere Männer mit jahrelang mäßig erniedrigtem Östradiol übertragen lassen oder welche Konzentrationsschwelle konkret 'sicher' ist.

Der Knochen ist der Bereich, in dem die Rolle des Östradiols beim Mann am stärksten gesichert ist. In einer Studie der Mayo Clinic mit 59 älteren Männern (mittleres Alter 68 Jahre) wurde die endogene Produktion von Testosteron und Östradiol ausgeschaltet; anschließend wurden beide Hormone in physiologischer Dosis gegeben oder in verschiedenen Kombinationen abgesetzt.

Dazu passt eine Interventionsstudie mit einem Aromatasehemmer. In einer einjährigen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit 69 Männern ab 60 Jahren mit grenzwertigem oder niedrigem Testosteron wurde Anastrozol 1 mg täglich gegeben. Testosteron stieg (von 319 auf 524 ng/dl nach 3 Monaten, nach einem Jahr 474 ng/dl), Östradiol sank von 15 auf 12 pg/ml — und die Knochendichte der Lendenwirbelsäule nahm in der Anastrozol-Gruppe im Vergleich zu Placebo ab (p = 0,0014). Die Autoren folgerten, dass eine Aromatasehemmung die Knochengesundheit alternder Männer mit niedrigem oder niedrig-normalem Testosteron nicht verbessert.

Ergänzend: Der Fallbericht eines Mannes mit angeborenem Aromatasemangel legte nahe, dass für den Schluss der Wachstumsfugen, die Normalisierung der Knochendichte und der Umbaumarker ein Serumöstradiol von über etwa 73 pmol/l (etwa 20 pg/ml) nötig war. Das ist eine einzelne Person, und aus ihr lässt sich keine Schwelle für alle Männer ableiten, doch sie weist auf die Größenordnung hin, ab der der Knochen einen Mangel 'spürt'.

Libido. In der oben zitierten NEJM-Studie hing der Rückgang des sexuellen Verlangens von der Testosterondosis ab, und zur Verschlechterung der Sexualfunktion trug auch der Östrogenmangel bei. In der Praxis heißt das: Bei einem Mann mit niedriger Libido und normalem Testosteron sollte man — neben der Prüfung von Schlaf, Stimmung, Medikamenten und Prolaktin — erwägen, ob das Östradiol extrem niedrig ist, besonders wenn er einen Aromatasehemmer nimmt. Das bedeutet nicht, dass 'Östradiol anheben' die Lösung ist: Weit häufiger hilft es mehr, die Dosis des aromatasehemmenden Medikaments zu verringern.

Fettgewebe. Nach den NEJM-Daten begünstigt Östrogenmangel die Fettzunahme. Praktische Schlüsse können in die Irre führen, denn Fettgewebe ist zugleich Quelle der Aromatase — Adipositas erhöht das Östradiol in der Regel, statt es zu senken. Niedriges Östradiol bei großem Taillenumfang ist daher eher ein Hinweis auf sehr niedriges Testosteron oder Medikamente als auf 'gewöhnliche' Adipositas.

Cholesterin. Die oft wiederholte Behauptung, niedriges Östradiol beim Mann 'ruiniere die Blutfette', ist schwach belegt. In einer randomisierten Studie mit 74 gesunden Männern (mittleres Alter 65 Jahre), bei denen die Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Achse vorübergehend ausgeschaltet, das Testosteron dann kontrolliert und das Östradiol in einem sehr weiten Bereich verändert wurde (1,2–82 pg/ml, massenspektrometrisch gemessen), veränderten die extremen Östradiolwerte weder Gesamtcholesterin noch LDL, HDL, Triglyzeride, ApoB oder Lp(a). Der hypogonadale Zustand selbst — ohne Zufuhr von Testosteron und Östradiol — ging dagegen mit höherem LDL einher. Die Studie dauerte nur etwa drei Wochen und schließt Langzeiteffekte daher nicht aus, bietet aber keine Grundlage für die Behauptung, niedriges Östradiol allein 'zerstöre' die Blutfette.

Die übrigen dem niedrigen Östradiol zugeschriebenen Beschwerden — Gelenkschmerzen, 'trockene' Haut, Stimmungsschwankungen, Müdigkeit — sind unspezifisch und stützen sich vor allem auf klinische Beobachtungen und Fallberichte aus Foren. Sie können viele andere Ursachen haben, darunter niedriges Testosteron, Schilddrüsenunterfunktion, Vitamin-D-Mangel oder schlicht Schlafmangel. Sie sind als zu prüfende Hypothese zu behandeln, nicht als Diagnose.

Der erste Punkt verdient Beachtung. In Studien mit älteren Männern mit niedrigem Testosteron hob Anastrozol das Testosteron wirksam an, brachte aber nicht den erwarteten klinischen Nutzen: In einer einjährigen Studie mit 88 Männern ab 60 Jahren verbesserten sich weder Körperzusammensetzung noch Kraft, und das Östradiol sank von etwa 56 auf etwa 42 pmol/l. Ähnlich senkte in einer halbjährigen Studie bei adipösen Männern (BMI > 35) niedrig dosiertes Letrozol das Östradiol von etwa 119 auf etwa 59 pmol/l und hob das Testosteron von 8,6 auf 21,5 nmol/l an, ohne dass ein Effekt auf somatische oder psychische Parameter nachgewiesen wurde. Das Anheben des Testosterons auf Kosten des Östradiols ist also kein kostenloser Gewinn.

Dasselbe Prinzip gilt für den umgekehrten Fehler: das eigenmächtige 'Anheben' von Östradiol mit Nahrungsergänzungsmitteln oder Medikamenten. Die Gabe von Östrogenen an Männer außerhalb streng definierter Indikationen ist kein Standard der Versorgung und birgt eigene Risiken (unter anderem Thrombosen und Gynäkomastie). Ist der Wert niedrig, besteht der erste Schritt im Finden der Ursache, nicht im 'Auffüllen' des Hormons.

Die Grenzen der beschriebenen Daten sind erheblich. Die besten Belege stammen aus kurzen Experimenten an gesunden Männern, bei denen Hormone künstlich ausgeschaltet wurden (was einen jahrelangen leichten Mangel nicht abbildet), und aus Studien zu Markern statt zu Frakturen. Die Studien mit Aromatasehemmern betrafen ältere oder adipöse Männer mit niedrigem Testosteron und geben keine Antwort für junge gesunde Männer, die sie im Bodybuilding anwenden. Es gibt zudem keine randomisierten Studien, die verschiedene Ziel-Östradiolkonzentrationen bei Männern mit harten Endpunkten wie Frakturen vergleichen.

Östradiol beim Mann ist ein Opfer seines eigenen Images: als 'weibliches Hormon' bezeichnet, wird es mitunter als notwendiges Übel behandelt, das man senken müsse. Die Daten zeigen das Gegenteil — es ist ein Hormon, das für die Knochengesundheit und einen Teil der Sexualfunktion benötigt wird, und Versuche, es künstlich zu senken, haben in randomisierten Studien keinen Nutzen erbracht, der dies rechtfertigen würde. Die vernünftigste Haltung ist, niedriges Östradiol als diagnostischen Hinweis zu behandeln: Wir fragen, warum es niedrig ist, prüfen Testosteron, Medikamente und Messmethode und erwägen erst dann ein Handeln.