Achillessehnen-Tendinopathie: Behandlung, exzentrische Übungen und schweres langsames Krafttraining

Die Achillessehne trägt einige der größten Lasten im menschlichen Körper — beim Laufen übersteigen die auf sie wirkenden Kräfte das Körpergewicht um ein Vielfaches. Sie ist lebendes Gewebe, das sich an Reize anpasst: Mäßige, regelmäßige Belastung fördert Umbau und Kräftigung, während ein plötzlicher Anstieg der Belastung ohne Zeit zur Anpassung (neue Minimalistenschuhe, schnell steigender Umfang, zusätzliche Intervalle und Berganläufe, Wiedereinstieg nach einer Pause) ihre Kapazität übersteigt. Die Folge sind Schmerzen und ein allmählicher Strukturwandel des Gewebes: Verdickung, ungeordnete Ausrichtung der Kollagenfasern und Einsprossen kleiner Blutgefäße.

In der Praxis wird dies oft als Kontinuumsmodell beschrieben: von der reaktiven Sehne (kurzfristige Antwort auf Überlastung, bei der ein angemessenes Belastungsmanagement genügt, damit die Beschwerden zurückgehen) über die „fehlregulierte“ Sehne bis zu degenerativen Veränderungen, in denen das Gewebe weniger gut reversibel ist. Es ist ein Konzeptmodell — nicht jeder Patient durchläuft alle Stadien, und Ultraschall- oder MRT-Befunde korrelieren nicht immer mit dem Schmerz (viele Menschen ohne Beschwerden haben veränderte Sehnen). Praktische Schlussfolgerung: Man behandelt den Menschen und seine Belastung, nicht den Bildbefund.

Ein Durchbruch in der konservativen Behandlung war die 1998 veröffentlichte Arbeit des Teams um Alfredson. Die Autoren beobachteten 15 Freizeitsportler (Durchschnittsalter 44 Jahre) mit chronischer Achillessehnen-Tendinopathie, bei denen die bisherige konservative Behandlung versagt hatte. Nach 12 Wochen exzentrischen Wadentrainings mit hoher Last waren alle 15 wieder beim Laufen, der Schmerz bei Belastung hatte abgenommen, und die Kraft der Wade auf der betroffenen Seite hatte sich der gesunden Seite angeglichen. Eine Vergleichsgruppe von 15 konventionell behandelten Personen (Ruhe, NSAR, Schuhwechsel, Einlagen, Physiotherapie) hatte keinen Erfolg, und alle wurden letztlich operiert. Die Studie war jedoch klein, nicht randomisiert und kurzfristig — löste aber eine Lawine weiterer Forschung aus.

Die praktische Schlussfolgerung ist wichtiger, als sie scheint. Es gibt kein einziges „richtiges“ Protokoll: Alfredsons exzentrisches Schema (langsames Absenken der Ferse unter Last, täglich in großer Wiederholungszahl) und das HSR-Programm, das auf Anheben und Absenken eines Gewichts beruht (weniger Einheiten pro Woche, steigende Last, langsames Tempo), lieferten vergleichbare Ergebnisse. Da die Ergebnisse gleich gut sind und HSR mit besserer Therapietreue einhergeht, sind Regelmäßigkeit und stetige Laststeigerung, die der Patient drei Monate durchhalten kann, wichtiger als der Name der Methode.

Das allgemeine Prinzip ist unabhängig vom gewählten Schema dasselbe: Die Wade (Musculus gastrocnemius und soleus) arbeitet gegen Widerstand in kontrolliertem Tempo — langsam hoch und langsam herunter — über den gesamten Bewegungsumfang, den die Sehne tolerieren kann. Die Übungen werden sowohl mit gestrecktem als auch mit gebeugtem Knie ausgeführt, da sie unterschiedliche Teile des Wadenkomplexes beanspruchen. Anfangs genügt das Körpergewicht; mit der Zeit kommen ein Rucksack mit Gewicht oder eine Langhantel (Wadenheber-Maschine) hinzu, wobei man von mehr Wiederholungen mit weniger Gewicht zu weniger Wiederholungen mit mehr Gewicht übergeht.

Die genannte Schmerzregel stammt aus dem von der Gruppe um Silbernagel beschriebenen Schmerzmonitoring-Modell: Es erlaubt, eine mäßige Aktivität aufrechtzuerhalten, statt den Sport ganz abzusetzen. In einer randomisierten Studie mit 38 Patienten mit Achillessehnen-Tendinopathie schnitten diejenigen, die unter solcher Überwachung während der Behandlung weiter liefen und sprangen, nicht schlechter ab als die Gruppe mit aktiver Ruhe — beide Gruppen verbesserten sich deutlich (VISA-A-S von 57 auf 85 Punkte in der Gruppe mit fortgesetzter Aktivität und von 57 auf 91 in der Ruhegruppe nach 12 Monaten). Anders gesagt: Dosierte Aktivität zu behalten schadete nicht, war aber auch nicht besser; die Aussage „man muss nicht ganz mit dem Laufen aufhören“ ist berechtigt, ein Beleg dafür, dass Laufen die Heilung beschleunigt, ist sie nicht.

Tendinopathie ist ein Problem von Monaten, nicht von Wochen. Sehnen sind relativ schlecht durchblutet und bauen sich langsam um, daher liegt ein realistischer Behandlungshorizont bei etwa drei Monaten bis zu einer deutlichen Besserung, und die volle Rückkehr zu anspruchsvollem Sport dauert oft länger. Patienten, die erwarten, dass die Beschwerden nach zwei Wochen verschwinden, und die Übungen abbrechen, machen einen großen Teil derer aus, die später mit demselben Problem wiederkommen.

Das sind vorläufige Daten — kleine Gruppe, keine Kontrollgruppe —, aber sie passen zum Rest der Literatur: Bei den meisten Patienten reicht die Übungsbehandlung aus, und der Anteil mit anhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden ist real (in dieser Studie etwa ein Fünftel plus Rückfälle bei einem Teil der Personen). Die Beobachtung zur Bewegungsangst ist praktisch: Wie ein Patient seinen Schmerz versteht, beeinflusst das Ergebnis der Rehabilitation. Schmerz während der Übungen bedeutet nicht „die Sehne wird zerstört“, solange er im mit dem Therapeuten vereinbarten Bereich bleibt.

Hinter „Achillessehnenschmerz“ verbergen sich zwei verschiedene Probleme. Die Tendinopathie des mittleren Abschnitts betrifft das Segment der Sehne einige Zentimeter über dem Fersenbein; sie beschreiben die besprochenen Studien, und auf sie beziehen sich die physiotherapeutischen Leitlinien der Academy of Orthopaedic Physical Therapy (Überarbeitung von 2024, mit Diagnose, Untersuchung, Bildgebung und physiotherapeutischen Maßnahmen). Die Ansatztendinopathie sitzt dort, wo die Sehne am Fersenbein ansetzt, und dort spielt ein zusätzlicher Faktor eine wichtige Rolle — die Kompression der Sehne gegen den Knochen bei tiefer Dorsalextension des Fußes.

Praktische Konsequenz: Bei der Ansatztendinopathie modifizieren viele Protokolle die Übungen so, dass die Ferse nicht unter das Stufenniveau sinkt, weil eine tiefe Dorsalextension die Kompression verstärkt. Diese Nuance ist ein Grund, sich mindestens einmal bei einem Physiotherapeuten oder Sportmediziner untersuchen zu lassen, statt eigenständig einen Plan aus dem Internet zu kopieren. Schmerz im Ansatzbereich kann auch vom Schleimbeutel an der Ferse, von der Plantarfaszie (ein eigenes Thema) oder seltener von einer entzündlichen Gelenkerkrankung stammen — deshalb ist die Diagnose wichtig.

Die Achillessehne ist besonders empfindlich gegenüber den Risiken von Kortison-Spritzen in ihrer unmittelbaren Umgebung, und in vielen Empfehlungen gelten Injektionen um die Sehne als zu meidende Methode. Die Übersicht von Coombes et al. beweist nicht, dass jede Spritze zum Riss führt (schwere Ereignisse waren selten), zeigt aber das Hauptproblem: kurze Linderung ohne dauerhaften Nutzen. Bedenken sollte man auch Medikamente außerhalb der Orthopädie — Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone tragen in der Fachinformation einen Warnhinweis auf das Risiko von Sehnenentzündung und Sehnenriss; tritt während einer solchen Kur Sehnenschmerz auf, sollte man den Arzt kontaktieren.

Die übrigen Methoden — Stoßwelle, Ultraschall, Laser, Tape, Einlagen, plättchenreiches Plasma — haben gemischte oder schwache Evidenz und gelten allenfalls als Ergänzung zu Übungen, nicht als Ersatz. Bringt ein Verfahren Linderung, nutzt man sie am besten, um konsequent zu trainieren; Schmerzlinderung allein baut die Arbeitsfähigkeit der Sehne nicht wieder auf.

Die Rückkehr zum Laufen ist kein einzelnes Ereignis, sondern eine Progression. Grundlage ist die Kraft der Wade: Bevor wir die Sehne mit Hunderten sich wiederholender Dehnungs-Verkürzungs-Zyklen beim Laufen belasten, sollte die Wade ein forderndes Krafttraining bewältigen — zum Beispiel viele einbeinige Zehenstände ohne verstärkten Schmerz und ohne große Differenz zur gesunden Seite. Für konkrete Schwellenwerte gibt es keinen einheitlich vereinbarten Standard, daher werden Zielwerte individuell mit einem Physiotherapeuten festgelegt.

Aus Sicht einer aktiven Person, deren Achillessehnenschmerz das Laufen zu begrenzen begonnen hat, ist die wertvollste Erkenntnis der Literatur, dass man keine Wundermethode suchen muss. Gut belegt sind einfache Dinge: regelmäßiges Krafttraining der Wade mit steigendem Gewicht, Belastungskontrolle im Sport und Geduld im Maßstab von drei Monaten. Die Wahl zwischen exzentrischen Übungen und HSR ist eine Frage der Vorliebe und Logistik — wichtig ist, dass der Plan realistisch genug ist, um durchgehalten zu werden, denn in den Studien unterschied gerade die Teilnahme die am besten verträglichen Programme.

Gibt es nach drei Monaten konsequenten Trainings keine Besserung, heißt das nicht, dass Übungen „nicht wirken“ — häufiger bedeutet es, dass die Diagnose überprüft oder das Programm angepasst werden muss (Gewicht, Tempo, Belastungsmanagement im Sport). Dann lohnt sich die Konsultation eines Sportmediziners oder Physiotherapeuten, statt alle zwei Wochen die Methode zu wechseln. Die weitergehende Bedeutung des Krafttrainings für Gelenke und Sehnen beschreiben wir im Eintrag zum Krafttraining in unserer Wissensdatenbank.