Kniearthrose: Übungen, Abnehmen und Behandlung ohne Operation

Was folgt daraus? Der Effekt von Übungen ist real, aber moderat: eine Verbesserung in der Größenordnung von einem Dutzend Punkten von hundert, keine Wunderheilung. Gleichzeitig hat keine breit verfügbare Methode so konsistente, vielfach bestätigte Belege bei so geringem Schadensrisiko. Deshalb stehen Übungen in den Leitlinien an erster Stelle, unter anderem in der amerikanischen Leitlinie von ACR und Arthritis Foundation von 2019, in der eine starke Empfehlung für Übungen und für Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen oder Adipösen ausgesprochen wird.

Wichtig ist auch Ehrlichkeit darüber, was der Review nicht klärt. Die Studien unterschieden sich in Dauer (von 2 bis 104 Wochen) und Art der Übungen, sodass sich auf Grundlage des zitierten Reviews nicht sagen lässt, dass ein bestimmtes Training, etwa Kraft- gegenüber Ausdauertraining, das beste ist. Leitlinien gehen meist davon aus, dass Regelmäßigkeit und eine durchhaltbare Dosierung zählen, nicht die Wahl einer einzigen Modemethode. Kräftigung des Oberschenkelstreckers, gelenkschonendes Ausdauertraining (Gehen, Radfahren, Schwimmen) und Gleichgewichtsübungen sind das am häufigsten verwendete Set.

In der Praxis beginnt man mit einer kleinen Menge und steigert schrittweise. Ein vorübergehender, leichter Schmerzanstieg in den ersten Wochen ist häufig, bedeutet aber nicht, dass man das Gelenk ‚zerstört‘, solange der Schmerz nicht stechend ist, nach dem Training nicht viele Stunden anhält und nicht mit Schwellung einhergeht. Von Physiotherapeuten geleitete Programme helfen, Technik und Tempo zu wählen; viele Menschen beginnen mit einigen Terminen und üben dann allein oder in der Gruppe. Mehr zur Rolle des Krafttrainings für den Bewegungsapparat finden Sie im Stichwort Krafttraining.

Das bedeutet: Je mehr Gewicht verloren wird, desto größer die Besserung, und eine sinnvolle Schwelle, ab der die Teilnehmer eine deutliche Funktionsverbesserung spürten, lag bei etwa 8 % des Körpergewichts. Für eine Person von 95 kg sind das rund 7–8 Kilogramm. Es heißt also nicht ‚nimm ab bis zum Idealgewicht‘, sondern es ist ein relativ erreichbares Zwischenziel; das Konfidenzintervall ist allerdings breit (von 5,2 % bis 13,3 %), eine Erinnerung daran, dass es sich um einen Durchschnitt handelt und nicht um eine Garantie für eine Einzelperson.

Der Schluss braucht auch einen Vorbehalt: Es ist ein Programm mit einer Gruppe, ohne zufällige Zuteilung zu einer Gruppe ohne Intervention, und eine Analyse von Personen, die das Programm abgeschlossen haben. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung beweist für sich genommen nicht, dass der Gewichtsverlust die Besserung bewirkt, auch wenn die Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen in der ACR/Arthritis-Foundation-Leitlinie von 2019 eine starke Empfehlung erhielt. Man sollte außerdem wissen, dass Übungen allein auch ohne großen Gewichtsverlust Besserung bringen, die beiden Komponenten sich also ergänzen und nicht ausschließen. Den weiteren Kontext des Fettüberschusses beschreibt das Stichwort Adipositas.

Das stützt eine in den Leitlinien sichtbare Praxis: Bei Knieschmerzen ist ein NSAR-Gel oder eine -Salbe eine vernünftige erste Wahl, weil sie bei vergleichbarer funktioneller Wirksamkeit ein besseres Sicherheitsprofil haben als orale Präparate. In der ACR/Arthritis-Foundation-Leitlinie von 2019 gelten starke Empfehlungen sowohl für lokale als auch für orale NSAR bei Kniearthrose, während Paracetamol eine bedingte Empfehlung erhielt, also eine schwächere, von Präferenzen und Situation der Patienten abhängige.

Orale NSAR wirken, haben aber bekannte Risiken: Magen, Nieren, Blutdruck und Herz, besonders bei älteren Menschen und solchen mit Begleiterkrankungen. Erfordert der Schmerz eine solche Behandlung, ist es vernünftig, die kleinste wirksame Dosis möglichst kurz anzuwenden, nach Rücksprache mit Arzt oder Apotheker; über das Risiko von NSAR für Blutdruck und Nieren schreiben wir in einem eigenen Artikel, über Ibuprofen und Alkohol in einem weiteren. Dosierungen nennen wir hier nicht: Sie hängen von Präparat, Alter und Begleiterkrankungen ab.

Das Bild der Steroide ist also differenziert. Eine einzelne Spritze kann kurzfristige Linderung bringen, laut Cochrane-Review vor allem für einige Wochen, wobei der Effekt nach etwa einem halben Jahr verschwindet, und die Qualität der Evidenz ist gering. In der zitierten Studie von McAlindon waren regelmäßige Injektionen alle 3 Monate über 2 Jahre dagegen mit stärkerem Knorpelverlust ohne Nutzen beim Schmerz verbunden; es ist eine Studie an 140 Personen, verdient aber Beachtung. Deshalb gilt eine Kortisonspritze als Übergangslösung bei einem Schub, nicht als chronische Behandlung. In der ACR/Arthritis-Foundation-Leitlinie erhielten intraartikuläre Glukokortikoide bei Kniearthrose dennoch eine starke Empfehlung, was den Unterschied der Perspektiven zeigt: kurzfristige Linderung gegenüber dem langfristigen Schicksal des Gelenks.

Bei Hyaluronsäure-Spritzen ist das Bild noch weniger günstig, zumindest in dieser Metaanalyse von 2012: Je besser die Studie (größer, verblindet, veröffentlicht und unveröffentlicht), desto kleiner der Effekt. Das heißt nicht, dass kein Patient Linderung spürt, denn einzelne Studien und Präparate unterscheiden sich, aber dass es keine verlässliche Grundlage gibt, das Verfahren als routinemäßig wirksam zu betrachten. Ausführlicher besprechen wir es im Artikel zu Hyaluronsäure und Gelenkschmerzen. Die Entscheidung zur Injektion sollte mit dem Arzt besprochen werden, wenn diese Unsicherheit und die Kosten bekannt sind.

Der Schluss ist eindeutig: Spülen und Säubern des Gelenks durch Arthroskopie bringt bei Arthrose keinen spürbaren, dauerhaften Nutzen, weshalb sie bei den meisten Menschen nicht als Behandlung von Knieschmerzen empfohlen wird. Auch die klinische Übersicht in JAMA von 2023 hält fest, dass bei degenerativen Meniskusrissen Übungen die Therapie der ersten Wahl sind und eine Operation selbst bei mechanischen Symptomen wie ‚Hängenbleiben‘ des Gelenks nicht indiziert ist. Eine Ausnahme sind Situationen, in denen die Ursache der Blockade ein akuter, eindeutiger Meniskusschaden ist; dann entscheidet der Orthopäde nach der Untersuchung.

Diese Studie zeigt ehrlich beide Seiten: Ein Kniegelenkersatz bringt bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung eine größere Besserung von Schmerz und Funktion als konservative Behandlung allein, doch man bezahlt dafür mit mehr schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, während drei Viertel der Patienten in der konservativen Gruppe innerhalb eines Jahres eine Operation vermieden. Deshalb stützt sich die Entscheidung für einen Gelenkersatz darauf, ob nach Ausschöpfung der konservativen Methoden Schmerz und Funktionseinschränkung weiterhin groß sind, und nicht auf das Röntgenbild allein.

Das Gespräch mit dem Orthopäden sollte sich auf Folgendes beziehen: Stärke des nächtlichen und des Ruheschmerzes, Einschränkung des Gehens und der Alltagstätigkeiten, Wirksamkeit der bisherigen Behandlung, Begleiterkrankungen und Erwartungen. Die JAMA-Übersicht weist darauf hin, dass ein Gelenkersatz erwogen werden kann, wenn der Gelenkspalt minimal oder nicht mehr vorhanden ist und der Patient nach Anwendung aller geeigneten konservativen Methoden mit dem Schmerz nicht zurechtkommt.

Bei Kniearthrose ist der vernünftigste Ansatz ‚vom am wenigsten zum am meisten Invasiven‘: Bewegung, Muskelkraft, Körpergewicht, lokale Mittel, und erst dann orale Mittel, Spritzen und Operation. Das ist keine Mode, sondern ein Schluss aus Belegen, in denen konservative Methoden ein unvergleichlich besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis haben als Arthroskopie oder wiederholte Spritzen. Zugleich muss man ehrlich einräumen, dass die Effekte moderat sind und Beständigkeit erfordern; das ist ein Grund, die Unterstützung eines Physiotherapeuten zu suchen, nicht aufzugeben.