Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD/MASLD): Überblick, Diagnostik und Behandlung

Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD, engl. nonalcoholic fatty liver disease) ist die Ansammlung von überschüssigem Fett in Leberzellen bei Menschen, die keinen Alkohol in Mengen konsumieren, die dies allein erklären könnten (üblicherweise unter 20 g täglich bei Frauen und 30 g täglich bei Männern), und bei denen andere Ursachen einer Fettleber ausgeschlossen wurden. 2023 schlugen internationale Lebergesellschaften eine Umbenennung in MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) vor — eine mit metabolischer Dysfunktion assoziierte steatotische Lebererkrankung —, was die tatsächliche Ursache besser widerspiegelt und für die Diagnose mindestens einen kardiometabolischen Risikofaktor voraussetzt (z. B. Adipositas, Insulinresistenz, Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen).

Das Ausmaß des Problems ist größer, als man annehmen könnte. Eine große, 2023 in Hepatology veröffentlichte Metaanalyse, die Daten von 1990–2019 umfasste, schätzte die globale Prävalenz von NAFLD auf 30,05 % der erwachsenen Bevölkerung (95%-KI: 27,88–32,32 %) — mit einem deutlichen Aufwärtstrend über die letzten Jahrzehnte, eng verknüpft mit der weltweit zunehmenden Häufigkeit von Adipositas und Typ-2-Diabetes.

NAFLD/MASLD ist kein einheitlicher Zustand, sondern ein Spektrum: An einem Ende steht die einfache Steatose (Fettansammlung in Leberzellen ohne begleitende Entzündung), am anderen die Fettleberentzündung — früher NASH, heute MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) genannt —, bei der zur reinen Fettansammlung eine Schädigung der Leberzellen und eine Entzündung hinzukommen. Diese Unterscheidung ist prognostisch entscheidend: Die einfache Steatose verläuft in der Regel mild und langsam fortschreitend, während MASH ein reales Risiko für ein Fortschreiten zu Fibrose, Leberzirrhose und in manchen Fällen hepatozellulärem Karzinom birgt.

Nicht jeder mit einfacher Steatose entwickelt eine NASH, und nicht jeder mit NASH entwickelt eine Zirrhose — aber zu bestimmen, an welchem Punkt dieses Spektrums sich ein Patient befindet, ist entscheidend für das weitere Vorgehen und die Kontrollintervalle. Deshalb konzentriert sich die moderne NAFLD/MASLD-Diagnostik zunehmend nicht nur auf den Nachweis von Fett in der Leber (relativ einfach), sondern auf die Einschätzung des Fibrosegrads, der am besten mit der langfristigen Prognose korreliert.

In der Praxis bedeutet das: Ein Hausarzt kann das Risiko einer fortgeschrittenen Fibrose bei einem Patienten mit Verdacht auf NAFLD/MASLD (z. B. zufällig im Bauch-Ultraschall entdeckte Steatose oder erhöhte Leberwerte) anhand einer einfachen Berechnung aus Routine-Blutwerten vorläufig einschätzen, ohne jeden Patienten sofort zu einer invasiven Biopsie überweisen zu müssen. Die Leberbiopsie bleibt die Referenzmethode für unklare Fälle oder bei Verdacht auf eine andere, begleitende Lebererkrankung, ist aber nicht mehr der erste diagnostische Schritt.

Im Gegensatz zu vielen anderen chronischen Lebererkrankungen verfügt NAFLD/MASLD über eine gut dokumentierte, wirksame nicht-pharmakologische Intervention — den Gewichtsverlust. Der Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Gewichtsverlusts und dem Grad der Leberverbesserung ist deutlich dosisabhängig, was diese Erkrankung zu einer der wenigen chronischen Krankheiten macht, bei denen ein konkretes, messbares Gewichtsziel sich direkt in harten Endpunkten im Lebergewebe niederschlägt und nicht nur in indirekten Parametern.

Die Änderung des Lebensstils — eine Kombination aus Kaloriendefizit, regelmäßiger körperlicher Aktivität und verbesserter Ernährungsqualität — bleibt, wie die AASLD-Leitlinie betont, auch im Zeitalter neuer Medikamente das Fundament der NAFLD/MASLD/MASH-Behandlung. Das bedeutet nicht, dass eine medikamentöse Therapie unwichtig ist — bei Patienten mit fortgeschrittenerer Erkrankung stellt sie eine bedeutsame Ergänzung dar, nicht einen Ersatz für die Lebensstiländerung.

Über viele Jahre blieb NAFLD/MASLD eine Erkrankung ohne zugelassene, direkt auf die Leber zielende medikamentöse Behandlung — die Grundlage blieben Lebensstiländerung und Kontrolle der Begleiterkrankungen. Das ändert sich: Resmetirom wurde das erste von der FDA zugelassene Medikament speziell für Patienten mit MASH und Fibrose im Stadium F2–F3, und Semaglutid (bekannter als Medikament gegen Typ-2-Diabetes und zur Gewichtsreduktion) zeigte in klinischen Studien eine günstige Wirkung auf das histologische Bild der Leber bei Patienten mit mittelschwerer bis fortgeschrittener Fibrose.

Bei manchen Patienten mit unbehandelter oder schlecht kontrollierter MASH schreitet die Erkrankung durch aufeinanderfolgende Fibrosestadien bis zur Leberzirrhose fort — einem Zustand, bei dem normales Lebergewebe dauerhaft durch Narbengewebe ersetzt wird, was die Organfunktion beeinträchtigt. NAFLD/MASLD ist in den letzten Jahren zu einer der führenden Ursachen der Leberzirrhose weltweit geworden und hat in vielen Regionen virale Hepatitiden als Hauptursache überholt. Über die Ursachen, Stadien und Symptome der Leberzirrhose schreiben wir ausführlich in einem separaten Artikel.

NAFLD/MASLD ist eine Erkrankung, bei der die Diskrepanz zwischen dem Ausmaß des Problems und dem Grad des öffentlichen Bewusstseins ungewöhnlich groß ist — sie betrifft fast jeden dritten Erwachsenen, und dennoch erfahren die meisten Betroffenen zufällig davon, bei Untersuchungen aus ganz anderem Anlass. Die gute Nachricht: Anders als bei vielen anderen chronischen Lebererkrankungen gibt es hier eine gut dokumentierte, dosisabhängige Intervention — den Gewichtsverlust —, die jedem Patienten unabhängig vom Zugang zu den neuesten Medikamenten zur Verfügung steht.

Wer bei sich NAFLD/MASLD vermutet (z. B. aufgrund einer zufällig im Ultraschall entdeckten Verfettung oder erhöhter Leberwerte) oder bereits diagnostiziert wurde, sollte gemeinsam mit dem Arzt klären, an welchem Punkt des Krankheitsspektrums er sich befindet — das bestimmt sowohl die Dringlichkeit weiterer Diagnostik als auch ein realistisches Therapieziel.