Leberelastographie (FibroScan)

Verstehen

Überblick

Die Leberelastographie, meist mittels der Technik der transienten Elastographie unter dem Handelsnamen FibroScan durchgeführt, ist eine nichtinvasive Untersuchung, die die mechanische Steifigkeit des Leberparenchyms als indirekten Indikator für den Grad ihrer Fibrose beurteilt. Mit fortschreitender chronischer Lebererkrankung wird normales, elastisches Gewebe schrittweise durch steiferes Bindegewebe ersetzt, was die physikalischen Eigenschaften des Organs auf eine Weise verändert, die sich messen lässt, ohne dass ein Gewebestück für die histopathologische Untersuchung entnommen werden muss.

Die klinische Bedeutung dieser Untersuchung ergibt sich daraus, dass über Jahrzehnte hinweg die Biopsie die einzige Methode zur Beurteilung des Fibrosegrades der Leber war — ein invasives Verfahren, verbunden mit Komplikationsrisiko, Schmerzen und einem Stichprobenfehler, der aus der Beurteilung eines kleinen, punktuellen Gewebeausschnitts eines großen Organs resultiert. Die Elastographie liefert einen quantitativen, kontinuierlichen Zahlenwert in Kilopascal (kPa), korreliert mit dem Fibrosegrad auf einer Skala von F0 (keine Fibrose) bis F4 (Zirrhose), ohne diese Einschränkungen — sie beurteilt ein deutlich größeres Parenchymvolumen als eine typische Biopsieprobe, kann in wenigen Minuten in der Praxis durchgeführt und beliebig oft wiederholt werden, ohne dass ein schädigender Faktor kumuliert.

Die Untersuchung wird vor allem im Zusammenhang mit der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD, zunehmend auch als MASLD bezeichnet) angeordnet, wo die zentrale klinische Frage lautet, ob bei einem Patienten mit Fettleber bereits eine bedeutsame Fibrose vorliegt, die eine intensivere Überwachung erfordert. Eine zweite große Indikationsgruppe sind chronische virale Hepatitis B und C, wo die Elastographie sowohl der Erstbeurteilung des Krankheitsstadiums als auch der Überwachung der Fibroserückbildung nach erfolgreicher antiviraler Behandlung dient. Eine dritte Gruppe ist die alkoholbedingte Lebererkrankung, eine vierte das Screening auf fortgeschrittene Fibrose bei Personen mit Diabetes oder Adipositas, bei denen das Risiko einer unerkannten, fortgeschrittenen Lebererkrankung trotz fehlender typischer Symptome erhöht ist.

In der Praxis ist die Untersuchung vollständig nichtinvasiv und schmerzlos. Der Patient liegt auf dem Rücken mit dem rechten Arm hinter dem Kopf erhoben, was die Interkostalräume erweitert, und der Untersucher legt die Sonde des Geräts an die Haut im Bereich der unteren Rippen rechts, über dem rechten Leberlappen, an. Für eine zuverlässige Interpretation werden mindestens zehn gültige Messungen empfohlen, aus denen das Gerät einen Medianwert berechnet — die gesamte Untersuchung dauert üblicherweise fünf bis zehn Minuten, und das Ergebnis liegt unmittelbar nach ihrem Abschluss vor, ohne die für Labor- oder histopathologische Untersuchungen typische Wartezeit. Ein zentrales Element der Vorbereitung ist mindestens zwei- bis dreistündiges Nüchternsein vor der Untersuchung, da eine Mahlzeit den Blutfluss in der Pfortader deutlich erhöht, was die gemessene Lebersteifigkeit künstlich erhöht.

Um die Elastographie ranken sich mehrere Missverständnisse, die es aufzuklären lohnt. Manche Patienten setzen sie mit einer gewöhnlichen Bauchultraschalluntersuchung gleich — tatsächlich handelt es sich um eine eigenständige Technik, die die mechanische Steifigkeit des Gewebes misst, nicht seine anatomische Struktur, wenngleich beide Untersuchungen mitunter mit demselben Gerät oder bei demselben Termin durchgeführt werden und sich gegenseitig ergänzen. Ein weiteres verbreitetes Missverständnis ist, das Ergebnis als reine, ausschließliche Widerspiegelung der Fibrose zu betrachten — die Gewebesteifigkeit wird auch durch eine akute Entzündung, eine passive Stauung bei Herzinsuffizienz oder eine Gallenstauung erhöht, weshalb das Ergebnis stets im klinischen Kontext interpretiert werden muss und nicht losgelöst davon.

Moderne Geräte zur transienten Elastographie erfassen gleichzeitig mit der Steifigkeitsmessung den CAP-Parameter (controlled attenuation parameter), der das Ausmaß der Dämpfung der Ultraschallwelle durch Fettgewebe bewertet — dadurch liefert eine einzige, wenige Minuten dauernde Untersuchung zwei unabhängige Informationen: den ungefähren Fibrosegrad und den Grad der Leberverfettung, ohne dass zwei getrennte Verfahren notwendig wären.

Die Leberelastographie hat die nichtinvasive hepatologische Diagnostik revolutioniert, da sie es einem erheblichen Teil der Patienten ermöglicht, eine Leberbiopsie zu vermeiden oder die Zahl durchgeführter Biopsien deutlich auf tatsächlich uneindeutige Fälle zu beschränken. Sie ersetzt die Biopsie jedoch nicht vollständig — dort, wo das Ergebnis grenzwertig ist, das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Lebererkrankungen vermutet wird oder eine Beurteilung der entzündlichen Aktivität notwendig ist, die aus der reinen Steifigkeitsmessung nicht zugänglich ist, bleibt die Biopsie ein unersetzliches diagnostisches Instrument.