TRT und die Leber – schadet Testosteron in Spritzenform der Leber?

Wenn du dich länger als eine Viertelstunde mit Informationen über TRT beschäftigt hast, bist du wahrscheinlich schon auf irgendeine Version dieser Warnung gestoßen: Testosteron zerstört die Leber, man müsse etwas zum Schutz einnehmen, die Leber monatlich kontrollieren lassen, sonst ende man mit einer Zirrhose. Das Problem ist, dass dieses Bild größtenteils aus einer völlig anderen Welt stammt als die ärztlich überwachte Ersatztherapie — aus der Welt oraler anabol-androgener Steroide, die tatsächlich die Leber schädigen können, und das mitunter erheblich.

Die Sache ist die, dass nicht jedes Testosteron in Bezug auf die Leberwirkung gleich ist — genauer gesagt geht es nicht einmal um Testosteron selbst, sondern darum, auf welchem Weg es in den Körper gelangt. Methyltestosteron, Stanozolol oder Oxymetholon in Tablettenform tragen in ihrer chemischen Struktur eine Modifikation, die es ihnen erlaubt, die erste Leberpassage nach der Aufnahme aus dem Darm zu überstehen — und genau diese Modifikation, nicht das Testosteronmolekül an sich, ist für die dokumentierte Hepatotoxizität dieser Präparate verantwortlich. Ein intramuskulär oder subkutan injizierter Testosteronester oder das über die Haut aus einem Gel aufgenommene Testosteron besitzen diese Modifikation nicht und durchlaufen diesen Stoffwechselweg schlicht nicht auf dieselbe Weise.

Jede aus dem Verdauungstrakt aufgenommene Substanz gelangt zunächst über die Pfortader in die Leber, bevor sie überhaupt in den restlichen Kreislauf gelangt — das ist der sogenannte First-Pass-Effekt (First-Pass-Metabolismus). Die Leber ist genau dafür gebaut, körperfremde Verbindungen abzubauen und zu neutralisieren, darunter auch Steroidhormone — gewöhnliches, oral eingenommenes Testosteron würde daher größtenteils von Leberenzymen abgebaut, bevor es überhaupt wirken könnte. Aus diesem Grund wirkt "reines" orales Testosteron als Therapie praktisch nicht.

Die Lösung, die vor Jahrzehnten für zum Schlucken bestimmte anabole Steroide entwickelt wurde, war eine Modifikation des Moleküls an Position 17-alpha — das Hinzufügen einer Alkylgruppe, die den Abbau des Hormons durch Leberenzyme so weit verlangsamt, dass ein Teil der Dosis die erste Leberpassage übersteht und in aktiver Form in den Kreislauf gelangt. Diese pharmakologisch clevere Lösung hat jedoch ihren Preis: Dieselbe Modifikation, die das Molekül vor dem Abbau schützt, belastet die Leberzellen, erhöht den oxidativen Stress in den Hepatozyten und stört den Gallensäuretransport — in der klinischen Praxis äußert sich das als Cholestase, erhöhte Leberenzyme und in selteneren, schwereren Fällen als Peliosis hepatis oder Leberadenome.

Die in der klassischen TRT verwendeten Testosteronester — Enantat, Cypionat, Propionat, als Injektion verabreichtes Undecanoat — besitzen diese Modifikation nicht. Der Ester verlängert lediglich die Zeit, in der das Hormon von der Injektionsstelle ins Blut freigesetzt wird, ändert aber nichts daran, wie die Leber es verstoffwechselt, und der Verabreichungsweg selbst (intramuskulär, subkutan) umgeht die Pfortader und den First-Pass-Effekt ohnehin vollständig — das Hormon gelangt direkt in den systemischen Kreislauf, genau wie beim über die Haut aufgenommenen Gel. Anders gesagt: Es ist nicht so, dass "Testosteron als Spritze allgemein sicherer ist als in Tablettenform" — es handelt sich um einen grundsätzlich anderen Mechanismus der Leberexposition, der von Natur aus nicht vergleichbar ist.

Ein plausibler Mechanismus ist die eine Sache — es lohnt sich aber zu prüfen, ob ihn auch reale Daten aus Studien an Menschen mit klassischer TRT bestätigen, nicht nur pharmakologische Überlegungen. Mehrere Studien, darunter randomisierte klinische Studien, haben direkt die Leberenzyme (ALT, AST) und andere Leberparameter bei Männern gemessen, die mit Testosteron in Injektions- oder Gelform behandelt wurden, nicht mit Tabletten.

Keine dieser Studien ist ein Beweis dafür, dass TRT die Leber im therapeutischen Sinne "heilt" — es handelt sich nicht um ein Medikament gegen Verfettung oder Fibrose. Aber beide zeigen etwas, das für diesen Artikel wichtiger ist: Bei injizierter und transdermaler Testosterongabe zeigt sich unter kontrollierten klinischen Studienbedingungen schlicht kein Hepatotoxizitätssignal, wie man es von oralen 17-alpha-alkylierten Steroiden kennt. Das deckt sich mit dem oben beschriebenen Mechanismus — es gibt keinen First-Pass-Effekt, keine das Molekül vor dem Abbau schützende Modifikation, keine vergleichbare Belastung der Hepatozyten.

Da Mechanismus und Daten bei injizierter oder transdermaler TRT auf kein reales Leberrisiko hindeuten, stellt sich berechtigterweise die Frage, ob eine routinemäßige Kontrolle der Leberenzyme in der Standardüberwachung der Therapie überhaupt sinnvoll ist. Die Leitlinien der Endocrine Society von 2018, die heute den wichtigsten Bezugspunkt für die Durchführung von TRT darstellen, konzentrieren die jährliche und monatliche Überwachung auf ganz andere Parameter — Testosteron, Hämatokrit und die Bewertung des Prostatarisikos — und führen die routinemäßige Kontrolle der Leberenzyme nicht als Standardbestandteil der Therapieüberwachung bei Männern ohne zusätzliche Risikofaktoren auf.

Das bedeutet nicht, dass die Leber ein Thema ist, das man komplett vergessen kann. In der klinischen Praxis nehmen TRT-behandelnde Ärzte oft trotzdem ein grundlegendes Leberpanel (ALT, AST, manchmal GGT) in die Ausgangsuntersuchungen vor Therapiebeginn auf — nicht weil injiziertes Testosteron selbst eine Gefahr darstellt, sondern weil eine anfängliche Bewertung der Leberfunktion Teil einer allgemeinen, sinnvollen Diagnostik vor jeder chronischen Hormontherapie ist, und ein auffälliges Ergebnis auf ein anderes, nicht mit TRT zusammenhängendes Gesundheitsproblem hinweisen kann, das abgeklärt werden sollte.

Fairerweise müssen jedoch einige Situationen genannt werden, in denen das Bild nicht mehr ganz so eindeutig beruhigend ist. Die erste betrifft die neuere Generation oraler Testosteronpräparate — Testosteronundecanoat in Kapselform (u. a. in den USA unter Namen wie Jatenzo oder Kyzatrex erhältlich), das mitunter mit den alten, 17-alpha-alkylierten oralen Steroiden verwechselt wird, obwohl es über einen völlig anderen Mechanismus wirkt. Diese Form besitzt die 17-alpha-alkylierte Modifikation nicht — stattdessen nutzt sie die Fettlöslichkeit des Moleküls, damit es hauptsächlich über das intestinale Lymphsystem statt über die Pfortader aufgenommen wird, wodurch der First-Pass-Effekt auf einem anderen Weg teilweise umgangen wird.

Die zweite Situation, die es zu erwähnen lohnt, sind Nahrungsergänzungsmittel, die als "Testosteron-Booster" beworben werden, oder inoffizielle, nicht verschreibungspflichtige Präparate, die unter dem Label TRT verkauft werden — hier liegt das Problem nicht in Testosteron als solchem, sondern im fehlenden Wissen darüber, was sich tatsächlich in der Ampulle oder Kapsel befindet. Verunreinigte, schlecht hergestellte oder absichtlich mit anderen Substanzen gemischte Präparate aus inoffiziellem Umlauf können ein völlig anderes Risiko bergen als ein von der Apotheke ausgegebenes, verschriebenes Medikament — ein weiteres Argument dafür, die Therapie auf Basis eines Rezepts durchzuführen und nicht anhand einer Internetquelle unsicherer Herkunft.

Die Angst vor der Leber bei TRT ist ein gutes Beispiel dafür, wie leicht sich ein reales, gut dokumentiertes Risiko von einem Kontext auf einen völlig anderen übertragen lässt, nur weil beide Situationen dasselbe Wort enthalten — Testosteron. Die Hepatotoxizität oraler anabol-androgener Steroide ist real, in der medizinischen Literatur gut beschrieben und beruht auf einem konkreten, bekannten chemischen Mechanismus. Dieser Mechanismus betrifft schlicht nicht die als Injektion verabreichten Testosteronester oder das über die Haut aufgenommene Testosteron — und die verfügbaren klinischen Daten aus Studien an Menschen bestätigen das, nicht nur die pharmakologische Überlegung auf dem Papier.

Das bedeutet nicht, dass die Leber komplett von der Liste der beachtenswerten Punkte bei TRT verschwindet — ein grundlegendes Leberpanel vor Therapiebeginn ist eine sinnvolle Praxis, und Menschen mit einer bestehenden Lebererkrankung verdienen zusätzliche Vorsicht und häufigere Überwachung. Aber alltägliche Sorgen wie "ob mir die Testosteronspritze die Leber zerstört" beruhen in den meisten Fällen auf einer Verwechslung zweier völlig unterschiedlicher chemischer Substanzen, die nur der Name des Hormons verbindet, nicht die Art der Verabreichung oder der Stoffwechsel.