AST höher als ALT: Was das bedeuten kann (De-Ritis-Quotient)

Der De-Ritis-Quotient ist einfach AST geteilt durch ALT, beide Werte in denselben Einheiten (meist U/l). Beispiel: AST 80 U/l und ALT 35 U/l ergeben einen Quotienten von etwa 2,3. Dagegen ergeben AST 28 U/l und ALT 18 U/l ebenfalls etwa 1,6, obwohl beide Ergebnisse im Normbereich liegen — und in dieser Situation hat ein umgekehrtes Verhältnis keine klinische Bedeutung, weil beide Enzyme innerhalb der Referenzgrenzen liegen. Bei vielen Gesunden, besonders bei Frauen und älteren Menschen, ist die AST ohne jede Krankheit etwas höher als die ALT.

Der Quotient ist nur nützlich, wenn mindestens eines der Enzyme deutlich erhöht ist. Nach der Leitlinie des ACG (American College of Gastroenterology) liegen wirklich 'gesunde' ALT-Werte bei etwa 29–33 U/l bei Männern und 19–25 U/l bei Frauen — oberhalb dieser Werte ist es sinnvoll, das Ergebnis zu bewerten, auch wenn es innerhalb des weiteren Referenzbereichs des Labors liegt. Die Bereiche von AST und ALT unterscheiden sich zwischen Laboren, Methoden und Geschlechtern, beziehen Sie sich daher stets auf die Werte Ihres eigenen Befunds.

Die historische Bedeutung des Quotienten geht auf Beobachtungen der 1980er und 1990er Jahre zurück: Bei alkoholbedingter Lebererkrankung liegt der Quotient typischerweise über 2, bei chronischen Virushepatitiden und nichtalkoholischer Steatose meist unter 1. Mit der Zeit zeigte sich, dass die Lage komplexer ist: Der Quotient steigt auch mit dem Fibrosestadium, unabhängig von der Ursache. Die folgenden Studien zeigen beide Zusammenhänge.

Bei alkoholbedingter Lebererkrankung ist die AST in der Regel deutlich stärker erhöht als die ALT. Es gibt mehrere Gründe, und nicht alle sind vollständig geklärt. Alkohol schädigt die Mitochondrien der Leberzellen, und die AST existiert auch in einer mitochondrialen Form, die bei solcher Schädigung ins Blut freigesetzt wird. Zudem ist chronischer Alkoholmissbrauch mit einem Mangel an der aktiven Form von Vitamin B6 (Pyridoxalphosphat) verbunden, einem Kofaktor beider Aminotransferasen, und die ALT-Synthese hängt stärker davon ab als die der AST — eine der Hypothesen, warum die ALT relativ niedrig bleibt. Folge ist ein AST/ALT-Quotient, der oft über 2 liegt.

Zwei Dinge sind an dieser Studie bemerkenswert. Erstens unterscheidet der Quotient Alkohol von metabolischer Steatose auf Gruppenebene tatsächlich, ist für den einzelnen Patienten aber nur ein Hinweis: Die Wertespanne war breit (bei NASH-Patienten von 0,3 bis 2,8 und bei Patienten mit alkoholbedingter Erkrankung von 1,1 bis 11,2), es gibt also eine deutliche Überlappung. Zweitens zeigt der Anstieg des Quotienten bei NASH mit Fibrose, dass ein AST/ALT über 1 nicht Alkohol bedeuten muss — es kann bedeuten, dass die Lebererkrankung bereits fortgeschritten ist.

Bei Leberzirrhose sinkt die ALT-Aktivität oft relativ zur AST, weil weniger aktive Leberzellen vorhanden sind und die Entfernung der AST aus dem Blut durch die Sinusoidzellen der Leber gestört ist. Ein AST/ALT-Quotient über 1 bei einer nicht alkoholbedingten Lebererkrankung weckt daher den Verdacht auf fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose. Die klassische Studie von Williams und Hoofnagle aus dem Jahr 1988 analysierte den Quotienten bei 177 Patienten mit nichtalkoholischen chronischen Lebererkrankungen: In den meisten Fällen viraler Hepatitiden lag er unter 1, korrelierte aber signifikant mit dem Vorliegen einer Zirrhose — bei 100 Patienten mit chronischer Hepatitis B betrug der Mittelwert 0,59 ohne und 1,02 mit Zirrhose, und wenn sich die Zirrhose erstmals manifestierte, überstieg der Quotient oft 1,0.

Da die AST auch außerhalb der Leber vorkommt, spricht ihr isolierter Anstieg bei normaler ALT für eine Quelle außerhalb der Leber. Die häufigste ist das Muskelgewebe: Intensive Anstrengung (besonders mit großem exzentrischem Anteil), Verletzungen, intramuskuläre Injektionen, Statine und seltener Muskelerkrankungen und eine Hypothyreose können die AST ohne Beteiligung der Leber erhöhen. Der AST-Anstieg nach hartem Training kann mehrere Tage anhalten und höher ausfallen als der der ALT — Einzelheiten besprechen wir im Artikel über Beintraining und AST und ALT sowie in unserem Eintrag zur Kreatinkinase (CK), deren Wert hilft, eine Muskel- von einer Leberquelle zu unterscheiden.

Weitere Ursachen außerhalb der Leber sind Herzinfarkt und andere Herzschäden (die AST wird zu deren Diagnose weit seltener genutzt als Troponine), Hämolyse und Erkrankungen der roten Blutkörperchen, Nierenerkrankungen und Hypothyreose. Ein eigener, sehr praktischer Aspekt ist die In-vitro-Hämolyse, also der Zerfall roter Blutkörperchen im Röhrchen: Fehlerhafte Entnahme, zu lange Lagerung der Probe oder zu heftiges Schütteln können die AST erhöhen (rote Blutkörperchen enthalten erhebliche Mengen dieses Enzyms), ohne dass der Patient krank ist. Viele Labore geben auf dem Befund einen Hämolyseindex an — ein Blick darauf lohnt sich.

Ist die AST seit Monaten oder Jahren erhöht, während ALT, Gamma-GT, CK, Bilirubin und das Leberbild normal sind, kommt als Erklärung die Makro-AST in Frage. Bei diesem Phänomen bindet das Enzym AST an Immunglobuline im Blut und bildet einen großen Komplex (ein Makroenzym), der nur langsam aus dem Kreislauf entfernt wird. Dadurch ist die AST-Aktivität im Serum dauerhaft erhöht, ohne dass eine Organerkrankung dafür verantwortlich ist. In einem Fallbericht von 2022 (Reddy u. a.) wurde die Makro-AST als seltene und gutartige Ursache einer anhaltenden isolierten AST-Erhöhung beschrieben, bei einem gesunden erwachsenen Mann durch Präzipitation mit Polyethylenglykol (PEG) bestätigt.

In einer Literaturübersicht, in der Rubin u. a. (2017) 51 berichtete Messungen zusammenstellten, hatten die Makro-AST-Konzentrationen eine bimodale Verteilung: etwa 60 % der Werte unter 200 U/l und etwa 40 % über 200 U/l, was gut zur verlängerten Halbwertszeit des Komplexes im Vergleich zur gewöhnlichen AST passt. Die Autoren wiesen auf eine Einschränkung hin: Die Daten stammten überwiegend aus Berichten über Patienten mit Begleiterkrankungen. Für Leserinnen und Leser lautet die Schlussfolgerung: Die Makro-AST ist eine Ausschlussdiagnose, die erst nach dem Ausschluss typischer Ursachen in Betracht kommt, und eine sichere Diagnose erfordert eine Untersuchung, die nicht in jedem Labor routinemäßig verfügbar ist.

Der FIB-4-Index wird aus Alter, AST, ALT und Thrombozytenzahl berechnet — der Quotient von AST zu ALT ist also nur eines seiner Elemente, kein eigenständiger Index. In einem eigenen Artikel erklären wir, wie man ihn berechnet und wie das Ergebnis im Zusammenhang mit der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung zu deuten ist. Über die Elastografie (FibroScan) selbst schreiben wir in unserem Wissensdatenbank-Eintrag.

Die oben erwähnte Studie NASH gegen alkoholbedingte Erkrankung zeigt das gut: Die Bereiche der Quotienten in beiden Gruppen überlappten, und bei nichtalkoholischer Steatose mit Zirrhose lag der Quotient im Mittel bei 1,4. Würde man sich allein auf einen Wert über 1 stützen, würden manche Menschen mit fortgeschrittener metabolischer Erkrankung fälschlich als Trinker eingestuft — mit realen Folgen für das Verhältnis zum Arzt.

Der De-Ritis-Quotient gehört zu den Werkzeugen, die jahrzehntelang für eine schnelle Orientierung genügten und die man heute besser als ersten Hinweis denn als Endergebnis behandelt. Wenn die AST höher ist als die ALT, nehmen Sie nicht sofort das schlimmste oder das beste Szenario an. Beginnen Sie damit, zu prüfen, ob das Ergebnis wirklich erhöht ist und die Probe korrekt entnommen wurde, berücksichtigen Sie dann Training, Medikamente und Alkohol, und bitten Sie erst danach um weitere Abklärung — CK, ein vollständiges Leberpanel, ein Blutbild mit Thrombozyten und, wo angezeigt, eine Fibrosebeurteilung. Diese Reihenfolge erspart sowohl unnötige Sorge als auch Versäumnisse.