MCAS — zespół aktywacji mastocytów

Zrozum

Opis

Zespół aktywacji mastocytów (mast cell activation syndrome, MCAS) to stan kliniczny, w którym mastocyty — komórki układu odpornościowego obecne praktycznie w każdej tkance organizmu — w odpowiedzi na różnorodne wyzwalacze uwalniają nadmierne lub nieproporcjonalne do podniety ilości swoich mediatorów, wywołując epizodyczne, nawracające objawy obejmujące jednocześnie kilka układów ciała: skórę, przewód pokarmowy, układ krążenia, drogi oddechowe i układ nerwowy. Kluczowe jest to, że mastocyty w MCAS uwalniają nie tylko histaminę, ale cały repertuar mediatorów — tryptazę, prostaglandynę D2, różne leukotrieny, heparynę oraz liczne cytokiny — co odpowiada za znacznie szerszy i bardziej zróżnicowany obraz kliniczny niż w przypadku problemu ograniczonego wyłącznie do metabolizmu histaminy.

To jest też punkt, w którym MCAS najczęściej bywa mylony z nietolerancją histaminy — zjawiskiem, które szerzej opisujemy w osobnym artykule o nietolerancji histaminy i diecie niskohistaminowej. Nietolerancja histaminy wynika z niewydolności jednego konkretnego enzymu, diaminooksydazy (DAO), który nie radzi sobie z rozkładem histaminy dostarczanej z pożywieniem — jest to w gruncie rzeczy problem metaboliczny, ograniczony głównie do osi jelito-krew, wywoływany praktycznie wyłącznie przez dietę. MCAS jest zjawiskiem znacznie szerszym: to zaburzenie samej regulacji degranulacji mastocytów, niezależne od tego, ile histaminy trafia do organizmu z jedzeniem, wywoływane przez wyzwalacze fizyczne (ciepło, zimno, wysiłek, wibracje), emocjonalne, infekcyjne, lekowe i chemiczne, a nie tylko pokarmowe, i obejmujące mediatory, których dieta niskohistaminowa w żaden sposób nie dotyka.

Istotne jest również odróżnienie MCAS od mastocytozy — choroby, w której dochodzi do klonalnego rozrostu nieprawidłowych mastocytów (najczęściej na skutek mutacji genu KIT, zwykle D816V), co można wykryć w biopsji szpiku i co wiąże się z trwale podwyższonym wyjściowym poziomem tryptazy we krwi niezależnie od aktualnych objawów. W MCAS liczba i architektura mastocytów są prawidłowe — problemem nie jest to, że mastocytów jest za dużo, ale że te obecne w normalnej liczbie komórki degranulują w sposób nadmierny lub nieadekwatny do podniety. To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie kliniczne, ponieważ mastocytoza wymaga zupełnie innej diagnostyki (biopsja szpiku, badania genetyczne, stałe monitorowanie wyjściowej tryptazy) i wiąże się z innym rokowaniem niż MCAS.

Rozpoznanie MCAS nie opiera się na samej liście objawów, choć w praktyce internetowej bardzo często tak bywa przedstawiane. Formalne kryteria konsensusowe, sformułowane po raz pierwszy przez Akina, Valenta i Metcalfe w 2010 roku i rozwinięte w szerszym konsensusie Valenta i współpracowników w 2012 roku, wymagają łącznego spełnienia trzech warunków: typowych, epizodycznych objawów obejmujących co najmniej dwa układy narządowe jednocześnie i zgodnych z uwalnianiem mediatorów mastocytów; obiektywnie udokumentowanego, istotnego wzrostu poziomu zwalidowanego markera mediatora mastocytów (najczęściej tryptazy w surowicy, w mniejszym stopniu innych mediatorów) mierzonego w krótkim oknie czasowym po wystąpieniu objawów i przewyższającego wyjściowy poziom pacjenta o ustaloną wartość; oraz odpowiedzi objawów na leki celowane w mediatory mastocytów (leki antyhistaminowe H1/H2, stabilizatory mastocytów, antagoniści leukotrienów). Dopiero spełnienie wszystkich trzech elementów łącznie, a nie tylko subiektywnego wrażenia nawracających, niespecyficznych objawów, uzasadnia formalne rozpoznanie.

To właśnie próg wymagający udokumentowanego wzrostu konkretnego biomarkera w konkretnym oknie czasowym jest elementem najczęściej ignorowanym w popularnych, nieformalnych opisach MCAS krążących w internecie, a jednocześnie elementem, którego spełnienie bywa w praktyce logistycznie trudne — wymaga pobrania krwi w ciągu godziny lub dwóch od wystąpienia objawów, co rzadko udaje się zorganizować poza warunkami szpitalnymi. W odpowiedzi na tę trudność część badaczy, między innymi grupa Afrina i współpracowników w opublikowanym w 2021 roku tak zwanym „konsensusie-2”, zaproponowała istotnie poszerzone, łagodniejsze kryteria diagnostyczne, dopuszczające szerszy zestaw mediatorów i niższe progi ich wzrostu. Powstanie dwóch konkurencyjnych zestawów kryteriów — ściślejszego („konsensus-1”, wiedeński) i łagodniejszego („konsensus-2”) — jest realnym, toczącym się do dziś spporem w literaturze specjalistycznej, nie tylko zjawiskiem internetowym, i samo w sobie tłumaczy część zamieszania wokół tego, kto właściwie „ma” MCAS.

Najbardziej wartościową, a jednocześnie najrzadziej wprost wypowiadaną informacją na temat MCAS jest to, że stał się on w ostatnich latach jedną z najpopularniejszych etykiet samodiagnostycznych w internetowych społecznościach pacjenckich, zwłaszcza wśród osób identyfikujących się jednocześnie z zespołem hipermobilności typu Ehlersa-Danlosa i zespołem posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS) — tak zwaną „trójcą” diagnoz wymieniających się wzajemnie w mediach społecznościowych. Analiza najpopularniejszych filmów o MCAS na platformie TikTok (ponad 6,5 miliona łącznych wyświetleń) wykazała, że tylko jeden z pięćdziesięciu najczęściej oglądanych filmów odwoływał się do faktycznych kryteriów diagnostycznych, a większość zawierała informacje niezgodne z aktualną wiedzą medyczną na temat objawów, wyzwalaczy czy leczenia. W praktyce oznacza to, że znaczna część osób przypisujących sobie rozpoznanie MCAS na podstawie listy objawów nigdy nie miała zmierzonego poziomu mediatora mastocytów w trakcie epizodu — co nie oznacza, że ich objawy są nierealne, ale że formalne rozpoznanie MCAS pozostaje niepotwierdzone, a przyczyna objawów może leżeć gdzie indziej.

To napięcie — między MCAS jako realną, dobrze opisaną jednostką kliniczną z jasnymi kryteriami rozpoznania, a MCAS jako modną, znacznie szerzej i swobodniej stosowaną etykietą w nieformalnej komunikacji pacjenckiej — jest najważniejszą rzeczą, jaką warto zrozumieć na temat tego zespołu. Osoby z realnymi, nawracającymi, wieloukładowymi objawami zasługują na rzetelną diagnostykę u alergologa lub immunologa, obejmującą próbę udokumentowania wzrostu mediatora w trakcie epizodu, a nie wyłącznie na przypisanie sobie etykiety na podstawie podobieństwa objawów do opisów znalezionych w internecie.