Drżenie rąk: przyczyny (fizjologiczne, samoistne, leki, tarczyca) i kiedy do neurologa

Najprostszy test diagnostyczny nie wymaga żadnej aparatury. Należy zaobserwować, kiedy ręka drży. Drżenie spoczynkowe widać, gdy kończyna jest rozluźniona i podparta, na przykład gdy dłoń leży na udzie albo ręka zwisa swobodnie podczas chodu. Zwykle słabnie lub znika w chwili zamierzonego ruchu. Takie drżenie, często jednostronne na początku i opisywane jako 'liczenie pieniędzy' lub 'toczenie kulki' palcami, jest typowe dla parkinsonizmu i zwykle idzie w parze ze spowolnieniem ruchów (bradykinezją) oraz sztywnością mięśni.

Drżenie czynnościowe pojawia się natomiast podczas aktywności. Dzieli się na drżenie postawne (przy utrzymywaniu ręki wyciągniętej przed sobą wbrew grawitacji), kinetyczne (podczas wykonywania ruchu, na przykład sięgania po przedmiot lub picia) i intencyjne (nasilające się tuż przed osiągnięciem celu, co kojarzy się raczej z zaburzeniami móżdżku). Do drżenia czynnościowego należy zarówno nasilone drżenie fizjologiczne, jak i drżenie samoistne, czyli zdecydowana większość przypadków, z którymi ludzie zgłaszają się do lekarza.

Każdy człowiek ma fizjologiczne drżenie rąk, tylko zwykle jest ono tak drobne, że niewidoczne gołym okiem. Wzrasta ono (staje się widoczne i uciążliwe), gdy rośnie aktywność układu współczulnego lub spada ilość energii dostępnej mięśniom. Do najczęstszych czynników należą kofeina i inne substancje pobudzające, silny stres i lęk, zmęczenie i niedobór snu, hipoglikemia (zbyt niski poziom cukru po długiej przerwie w jedzeniu), gorączka, intensywny wysiłek fizyczny oraz odstawienie alkoholu lub leków uspokajających. O wpływie kofeiny na organizm piszemy szerzej w haśle o kofeinie w bazie wiedzy.

Osobną grupę stanowią leki. Drżenie bywa działaniem niepożądanym między innymi leków rozszerzających oskrzela z grupy agonistów receptorów beta (stosowanych w astmie), niektórych leków przeciwdepresyjnych, litu, kwasu walproinowego, kortykosteroidów, nadmiernych dawek hormonów tarczycy oraz leków pobudzających. Jeśli drżenie pojawiło się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia nowego leku lub zmiany dawki, warto o tym powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie i nie odstawiać leku na własną rękę. Takie drżenie bywa odwracalne, ale decyzję o zmianie terapii podejmuje lekarz.

Szczególnie istotna jest nadczynność tarczycy. W tyreotoksykozie drobne, szybkie drżenie rąk jest jednym z klasycznych objawów, obok kołatania serca, nieuzasadnionego chudnięcia, nadmiernej potliwości, nietolerancji ciepła i rozdrażnienia. Amerykańskie Towarzystwo Tarczycowe (ATA) w wytycznych z 2016 roku opisuje diagnostykę i leczenie tyreotoksykozy oraz uwzględnia blokadę receptorów beta w kontroli objawów, na przykład drżenia i tachykardii, do czasu ustąpienia przyczyny. Wyjaśnienie, jak interpretować TSH, znajdziesz w naszym haśle o hormonach tarczycy. Zbadanie TSH to jedno z najtańszych i najbardziej opłacalnych badań u osoby z nowo rozpoznanym drżeniem.

Alkohol zasługuje na osobną uwagę z dwóch powodów. Po pierwsze, odstawienie alkoholu u osoby pijącej regularnie i dużo powoduje drżenie (zwykle w ciągu kilkunastu godzin od ostatniego picia), a nasilone drżenie rąk rano bywa jednym z wczesnych sygnałów uzależnienia fizycznego. Po drugie, część osób z drżeniem samoistnym zauważa przejściową poprawę po niewielkiej ilości alkoholu, co bywa początkiem błędnego koła. Takie 'leczenie' nie jest rozwiązaniem: po ustąpieniu działania alkoholu drżenie może się nasilić, a regularne picie niesie własne ryzyko. O granicach bezpiecznego spożycia piszemy w osobnym artykule o alkoholu.

Drżenie samoistne (essential tremor) jest zaburzeniem ruchu, w którym głównym lub jedynym objawem jest drżenie czynnościowe obu rąk, trwające co najmniej kilka lat, bez innych objawów neurologicznych. Konsensus z 2018 roku zachowuje to rozpoznanie jako zespół izolowanego drżenia. U wielu chorych występuje w rodzinie (dziedziczenie z zachowaniem wpływu środowiska), początek może przypadać zarówno na młody wiek, jak i na wiek podeszły, a nasilenie zwykle powoli narasta. Przegląd MDS z 2019 roku zalicza je do najczęstszych zaburzeń ruchu.

Dla większości osób drżenie samoistne nie jest chorobą zagrażającą życiu, a jego prawdziwym ciężarem jest funkcjonalność: trudność w piciu z filiżanki bez rozlewania, w pisaniu, jedzeniu zupy, wkładaniu klucza do zamka, szyciu czy pracy precyzyjnej, a także skrępowanie w sytuacjach społecznych. Drżenie może obejmować także głowę ('tak-tak' lub 'nie-nie') i głos. Nasila się zwykle w stresie, po wysiłku i przy zmęczeniu.

Ponieważ rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, a nie na pojedynczym badaniu, ważna jest ocena neurologiczna. Jej celem jest sprawdzenie, czy drżeniu nie towarzyszą inne objawy (spowolnienie, sztywność, zaburzenia równowagi, dystonia), które zmieniałyby rozpoznanie. U osób ze wzorcem typowym dla drżenia samoistnego rezonans magnetyczny mózgu zazwyczaj nie jest potrzebny; kiedy bywa zlecany i co pokazuje, opisujemy w haśle o rezonansie magnetycznym.

Kolejny przegląd, przygotowany przez grupę zadaniową Towarzystwa Choroby Parkinsona i Zaburzeń Ruchu (MDS, 2019, 64 badania farmakologiczne i chirurgiczne), potwierdził ten obraz: propranolol i prymidon uznano za klinicznie użyteczne, podobnie jak topiramat, ale tylko w dawkach powyżej 200 mg na dobę. Alprazolam i toksynę botulinową A oceniono jako możliwie użyteczne. Autorzy zwrócili też uwagę na słabość literatury: małe próby, badania naprzemienne (cross-over), krótka obserwacja i niezwalidowane skale kliniczne. Dla drżenia głowy i głosu dowody uznano za niewystarczające.

Co z tego wynika w praktyce? Po pierwsze, istnieją dwa leki o najlepiej udokumentowanej skuteczności. Propranolol (beta-bloker) wymaga ostrożności u osób z astmą, bradykardią, blokiem przewodzenia i niewydolnością serca, a prymidon wymaga ostrożnego, stopniowego zwiększania dawki, bo pierwsze dawki bywają źle tolerowane (senność, zawroty głowy, nudności). Po drugie, leczenie jest objawowe: zmniejsza amplitudę drżenia, ale nie zatrzymuje choroby. Po trzecie, potrzebę leczenia determinuje funkcja, a nie sama obecność drżenia. Jeśli drżenie nie przeszkadza w codziennych czynnościach, wiele osób nie potrzebuje leków. W cięższych przypadkach opornych na leki rozważa się zabiegi (stymulacja mózgu, ultradźwięki ogniskowe), które MDS ocenia jako możliwie użyteczne w drżeniu kończyn.

Mylenie drżenia samoistnego z parkinsonowskim jest częste, także wśród samych pacjentów. Kilka różnic pomaga je odróżnić, choć ostateczną ocenę zawsze wystawia lekarz po badaniu. Drżenie w chorobie Parkinsona jest zwykle spoczynkowe (widać je, gdy ręka leży na kolanie, a słabnie podczas sięgania po przedmiot), zaczyna się po jednej stronie i towarzyszy mu spowolnienie ruchów: drobniejsze, ściskające się pismo, trudności w zapinaniu guzików, mniejsze wymachiwanie ręką podczas chodu, cichsza mowa, zmniejszona mimika. Drżenie samoistne dotyczy najczęściej obu rąk i ujawnia się podczas czynności, bez spowolnienia.

Granica nie zawsze jest ostra. Drżenie samoistne może mieć komponent spoczynkowy w zaawansowanych stadiach, a u części chorych z chorobą Parkinsona występuje także drżenie postawne. Dlatego w niejednoznacznych przypadkach neurolog może zlecić obrazowanie transportera dopaminy (DaT-SPECT), które pomaga odróżnić zwyrodnienie układu dopaminergicznego od innych przyczyn drżenia. Badanie to nie jest potrzebne u osób z typowym obrazem drżenia samoistnego.

Plan diagnostyki przy nowym drżeniu jest zwykle prosty. Zaczyna się od wywiadu (od kiedy, po jakim leku, czy ktoś w rodzinie ma drżenie, ile kawy i alkoholu, jak ze snem), od badania neurologicznego i od podstawowych badań krwi. Rozsądnym minimum jest TSH (a przy nieprawidłowym wyniku wolna tyroksyna), glukoza, elektrolity i ewentualnie morfologia oraz próby wątrobowe. U osób poniżej 40. roku życia z drżeniem i innymi objawami neurologicznymi lub psychiatrycznymi lekarze rozważają także wykluczenie rzadkich chorób, takich jak choroba Wilsona. Obrazowanie głowy zleca się wtedy, gdy obraz kliniczny jest nietypowy.

Drżenie rąk wywołuje niepokój niewspółmierny do większości jego przyczyn, ale też bywa zbywane tam, gdzie warto się zatrzymać. Rozsądna ścieżka jest prosta: obserwacja (kiedy i po której stronie drży ręka), przegląd czynników, które można zmienić od razu (kawa, sen, leki, alkohol), podstawowe badania z TSH i konsultacja neurologiczna, gdy pojawiają się czerwone flagi lub drżenie ogranicza życie. W większości przypadków wynik takiej oceny jest uspokajający, a w pozostałych zaczyna się leczenie, które ma udokumentowaną skuteczność.