Kołatanie serca: przyczyny i kiedy do lekarza

To badanie jest już dość stare, ale jego główne wnioski pozostają aktualne i dobrze pasują do praktyki. Po pierwsze, większość kołatań ma przyczynę, którą można rozpoznać już podczas pierwszej wizyty: rozmowa, badanie, EKG i proste badania laboratoryjne. Po drugie, przyczyny sercowe (43%) i psychiczne (31%) mieszczą się w tej samej, dużej grupie pacjentów, a lęk i napady paniki często współistnieją z prawdziwymi arytmiami lub je nasilają przez zwiększoną uwagę na bicie serca. Po trzecie, rokowanie przy kołataniu w większości przypadków jest dobre, choć objawy mają tendencję do nawrotów.

Badanie opisuje populację pacjentów zgłaszających się do lekarza w jednym ośrodku w latach 90., więc proporcje przyczyn mogą dziś wyglądać nieco inaczej, a dostęp do długotrwałego monitorowania EKG jest lepszy niż wtedy. Pozostaje jednak praktyczna zasada: nie każde kołatanie to arytmia i nie każda arytmia daje kołatanie, a decyzje o dalszej diagnostyce opieramy na objawach alarmowych, wywiadzie i wyniku EKG.

Do najczęstszych czynników wywołujących kołatanie należą: kofeina i napoje energetyczne, alkohol (szczególnie po większej ilości i wieczorem), nikotyna, silny stres i lęk, napady paniki, niedosypianie, odwodnienie, gorączka i infekcje, intensywny wysiłek, obfity posiłek, a także zmiany hormonalne w cyklu, ciąży i w okresie okołomenopauzalnym. Do tego dochodzą leki i środki pobudzające: pseudoefedryna i inne leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej nosa, niektóre leki rozszerzające oskrzela, hormony tarczycy w nadmiernej dawce, niektóre suplementy typu spalacze tłuszczu i przedtreningówki z dużą dawką stymulantów.

Ten wynik bywa mylnie rozumiany. Nie oznacza on, że kofeina nigdy nie wywołuje kołatania. Dane dotyczą długotrwałego, przeciętnego spożycia kawy i ryzyka rozwoju migotania przedsionków w populacji, a nie reakcji pojedynczej osoby na dużą dawkę pobudzającą. U wielu ludzi duża ilość kawy lub napoju energetycznego, szczególnie na pusty żołądek, w stresie lub po niedospaniu, nasila odczuwanie bicia serca albo przedwczesnych pobudzeń. Reakcje na kofeinę różnią się osobniczo, m.in. przez geny metabolizmu, więc najlepiej obserwować własną reakcję. Więcej o kofeinie w haśle w bazie wiedzy.

W praktyce dobrym początkiem jest prowadzenie dziennika objawów przez 2–4 tygodnie: kiedy pojawia się kołatanie, ile trwa, co się wtedy działo (kawa, alkohol, stres, wysiłek, pozycja ciała, pora doby), jakie jest wtedy tętno. Taki zapis bardzo ułatwia lekarzowi rozmowę i pomaga zdecydować, czy potrzebne jest dłuższe monitorowanie EKG.

Pozasercowe choroby, które potrafią dawać kołatanie, to przede wszystkim nadczynność tarczycy (o tarczycy w haśle o TSH i hormonach tarczycy), niedokrwistość i niedobór żelaza (hasło o żelazie), niskie stężenie glukozy, zaburzenia elektrolitowe (zbyt niski lub zbyt wysoki potas, niski magnez, wapń, o czym piszemy w haśle o elektrolitach i w haśle o magnezie), odwodnienie, gorączka, ciąża, bezdech senny, zespół posturalnej tachykardii (POTS) oraz rzadsze guzy wydzielające katecholaminy. Dlatego u osoby z kołataniem podstawowa diagnostyka obejmuje nie tylko EKG, lecz także morfologię, TSH, elektrolity i glukozę.

Do przyczyn leczniczych należą też leki, które same wydłużają odstęp QT lub sprzyjają arytmiom (niektóre antybiotyki, leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe i inne), oraz zażywanie substancji psychoaktywnych (amfetamina, kokaina, kannabinoidy). Jeśli kołatanie pojawiło się po rozpoczęciu nowego leku lub suplementu, zapisz nazwę i datę i omów to z lekarzem; nie odstawiaj leków przepisanych na stałe bez konsultacji.

Wreszcie lęk. Napady paniki dają kołatanie, pocenie się, duszność i uczucie zbliżającej się katastrofy. Nie oznacza to, że 'to tylko nerwy', bo lęk i arytmie mogą występować jednocześnie, a przekonanie, że to 'na pewno nerwy', może opóźnić rozpoznanie arytmii. Dobrą praktyką jest wykonanie EKG i podstawowych badań, a następnie, jeśli nie znajdzie się przyczyny sercowej, rozważenie wsparcia psychologicznego. Techniki oddechowe i redukcja stresu opisujemy w haśle o przewlekłym stresie.

Zaburzenia rytmu serca dzielimy ogólnie na zbyt wolne (bradyarytmie) i zbyt szybkie (tachyarytmie), regularne i nieregularne. Najczęstszą przyczyną uczucia 'przeskoku' są dodatkowe pobudzenia przedsionkowe lub komorowe: po przedwczesnym uderzeniu następuje pauza kompensacyjna, a kolejne uderzenie jest silniejsze, co daje wrażenie 'zatrzymania' i 'kopnięcia'. Zwykle są niegroźne u osób bez choroby serca, ale ich ocena zależy m.in. od liczby (obciążenia arytmią), objawów i obrazu serca; temat opisujemy w osobnym artykule o ekstrasystoliach.

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy daje nagłe, regularne, bardzo szybkie bicie serca (zwykle 150–220/min), które zaczyna się i kończy gwałtownie; często dotyczy młodszych osób i bywa wyzwalany kofeiną, alkoholem lub stresem. Migotanie przedsionków daje nieregularne, zwykle szybkie bicie serca, bywa napadowe, a jego ważną konsekwencją jest podwyższone ryzyko udaru, dlatego wymaga rozpoznania i oceny wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego. Częstoskurcz komorowy jest rzadszy, ale poważny, szczególnie u osób z chorobą serca lub z omdleniami.

O ile pojedynczy epizod kołatania zwykle nie wymaga pilnej diagnostyki, o tyle nawracające, trwające ponad kilkanaście minut, rozpoczynające się nagle i kończące nagle, z towarzyszącą dusznością, bólem w klatce piersiowej lub zawrotami głowy jest wyraźnym wskazaniem do konsultacji. Ważny jest też wiek i choroby współistniejące: nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, bezdech senny i nadmierne spożycie alkoholu sprzyjają migotaniu przedsionków. O powiązaniach kwasów omega-3 z migotaniem piszemy w osobnym artykule.

Pierwszym krokiem jest wywiad, pomiar tętna i ciśnienia, badanie serca i EKG spoczynkowe, które ocenia rytm, szerokość zespołów, odstępy i ślady przebytych chorób (opis w haśle o EKG spoczynkowym). Jeśli kołatanie występuje rzadko, EKG jest zwykle prawidłowe, bo rejestruje tylko kilkanaście sekund. Potrzebne jest wtedy dłuższe monitorowanie: Holter EKG na 24–48 godzin, jeśli objawy występują codziennie, lub dłuższe rejestratory, jeśli objawy są rzadkie. Opisujemy je w haśle o Holterze EKG i Holterze ciśnieniowym.

Przewaga wydłużonego monitorowania wynika z prostej statystyki: zaburzenia rytmu bywają przejściowe i napadowe, więc im dłużej rejestrujemy, tym większa szansa, że uchwycimy epizod. Wybór metody zależy od częstości objawów: Holter przy objawach codziennych, plaster 7–14 dni przy objawach co kilka dni, rejestrator zdarzeń uruchamiany przez pacjenta przy rzadszych epizodach, a przy bardzo rzadkich, ale poważnych (omdlenia) czasem wszczepialny rejestrator pętli. Decyzję podejmuje lekarz.

Uzupełnieniem są echokardiografia (budowa i funkcja serca, wady zastawkowe, kardiomiopatie; hasło o echokardiografii), test wysiłkowy, gdy kołatanie wiąże się z wysiłkiem (hasło o teście wysiłkowym), badania krwi (morfologia, TSH, elektrolity, glukoza, w razie wskazań troponina i NT-proBNP; hasło o markerach sercowych) oraz, rzadziej, badanie elektrofizjologiczne. Wskazania do badań ustala lekarz na podstawie objawów i ryzyka.

Wniosek jest dwojaki. Z jednej strony powiadomienia zegarka były rzadkie (0,52% uczestników) i, gdy się pojawiały, w znacznej części (84% wartości predykcyjnej w zbieżnych zapisach) zgadzały się z migotaniem przedsionków w EKG. Z drugiej strony tylko u 34% osób, które założyły plaster kilka dni później, migotanie stwierdzono, co może wynikać z jego napadowego charakteru i opóźnienia (średnio 13 dni) między powiadomieniem a założeniem plastra. Zegarek jest więc narzędziem do wykrywania możliwej arytmii u osób bez objawów, nie narzędziem do wykluczania choroby: brak powiadomienia nie oznacza braku arytmii, a powiadomienie wymaga potwierdzenia w EKG.

Funkcja EKG jednokanałowego w zegarku bywa użyteczna jako zapis w trakcie epizodu kołatania: jeśli w trakcie objawów zrobisz zapis i zachowasz plik, lekarz może go obejrzeć, co bywa pierwszym 'dowodem' rodzaju rytmu. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach (jedno odprowadzenie, zakłócenia, brak oceny niedokrwienia, algorytmy z fałszywie dodatnimi i niejednoznacznymi wynikami). Zegarek nie zastępuje 12-odprowadzeniowego EKG, Holtera ani rozmowy z lekarzem. O dokładności czujników piszemy w artykule o porównaniu urządzeń Oura i Whoop.

Drugim mitem jest przekonanie, że każde kołatanie świadczy o chorobie serca. Pojedyncze, krótkie epizody, zwłaszcza po kawie, alkoholu, stresie czy wysiłku, są powszechne i zwykle niegroźne. Kluczowe są częstość, czas trwania, objawy towarzyszące i obecność chorób serca lub czynników ryzyka.

Kołatanie serca jest powszechne i w większości przypadków łagodne, ale to objaw, którego nie warto ignorować ani nadmiernie dramatyzować. Najrozsądniejsza ścieżka to: zapisać objawy, wykluczyć proste czynniki (kofeina, alkohol, brak snu, leki), wykonać EKG i podstawowe badania krwi, a jeśli objawy nawracają, sięgnąć po dłuższe monitorowanie EKG. Zegarek jest pomocnym świadkiem zdarzeń, lecz decyzje diagnostyczne należą do lekarza. Dla osób z lękiem kluczowe jest oddzielenie dwóch pytań: czy serce jest zdrowe i jak poradzić sobie z odczuwaniem jego bicia.