Brak miesiączki (amenorrhea wtórna): przyczyny i diagnostyka krok po kroku

Ta definicja ma praktyczne znaczenie: kobieta, która miała zawsze nieregularne cykle (np. co 45–60 dni), może mieć miesiączkę rzadziej, a mimo to nie ma jeszcze amenorrhea w sensie definicji. Z kolei kobieta z regularnymi cyklami, u której miesiączka nie pojawiła się przez trzy miesiące, powinna zostać zbadana. Warto też pamiętać, że krwawienie z odstawienia po lekach hormonalnych (np. po tabletkach antykoncepcyjnych) nie jest dowodem na prawidłowe działanie własnej osi hormonalnej.

Najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym jest ciąża, dlatego pierwszym badaniem jest test ciążowy z moczu lub oznaczenie beta-hCG we krwi. Ten krok dotyczy każdej kobiety, także tej stosującej antykoncepcję, bo żadna metoda nie daje stuprocentowej pewności. Dopiero po wykluczeniu ciąży szuka się innych przyczyn.

Do przyczyn fizjologicznych należą także okres karmienia piersią (zwłaszcza karmienie wyłączne, które hamuje owulację) oraz menopauza. Do przyczyn wywołanych zalicza się stosowanie niektórych leków: antykoncepcji hormonalnej (np. wkładka z lewonorgestrelem, wstrzyknięcia, implant), leków przeciwpsychotycznych podnoszących prolaktynę, chemioterapii lub radioterapii miednicy. Przy lekach hormonalnych brak krwawienia jest często zamierzonym lub akceptowalnym skutkiem, ale wymaga omówienia z lekarzem, jeśli budzi niepokój.

Podział ten porządkuje przyczyny według poziomu osi hormonalnej: podwzgórze, przysadka, jajniki i macica z drogami odpływu. W praktyce kilka przyczyn może współistnieć, np. PCOS i niedobór energii u kobiety, która intensywnie trenuje. Dlatego wynik pojedynczego badania nie kończy diagnostyki: zawsze trzeba go połączyć z wywiadem.

Mechanizm FHA polega na tym, że podwzgórze, odbierając sygnały niedoboru energii lub stresu, ogranicza wydzielanie GnRH, a w konsekwencji spada pulsacyjne wydzielanie LH i FSH, jajniki przestają dojrzewać pęcherzyki, a poziom estradiolu maleje. To rodzaj oszczędzania zasobów: płodność jest wyłączana, gdy organizm uznaje warunki za niesprzyjające. Do czynników ryzyka należą restrykcyjne diety, zaburzenia odżywiania, intensywny sport (zwłaszcza dyscypliny wagowe i wytrzymałościowe), duży stres psychiczny, choroby przewlekłe i szybka utrata masy ciała. Należy pamiętać, że FHA może wystąpić także u kobiet o prawidłowej masie ciała.

Zarówno nadmiar prolaktyny, jak i choroby tarczycy należą do tych przyczyn braku miesiączki, które łatwo wykryć prostym badaniem krwi i które często są odwracalne. Prolaktyna hamuje wydzielanie GnRH, więc jej podwyższenie może zatrzymać owulację i miesiączkowanie. Wytyczne Endocrine Society dotyczące hiperprolaktynemii obejmują ocenę przyczyny (w tym leki, niedoczynność tarczycy, guzy przysadki), leczenie hiperprolaktynemii polekowej oraz postępowanie w prolaktynomach. O niektórych przyczynach niewielkiego wzrostu prolaktyny bez guza piszemy w naszym artykule o prolaktynie wysokiej bez guza.

Z kolei choroby tarczycy, zarówno niedoczynność, jak i nadczynność, zaburzają owulację i regularność cyklu. Dlatego TSH należy do wstępnego zestawu badań przy amenorrhea, podobnie jak w innych zaburzeniach cyklu, o czym piszemy także w artykułach o plamieniach i obfitych miesiączkach. Interpretację TSH i hormonów tarczycy opisuje nasze hasło o TSH, a prolaktynę hasło o badaniu prolaktyny.

POI oznacza utratę prawidłowej czynności jajników przed 40. rokiem życia. Objawia się nieregularnymi cyklami lub brakiem miesiączki, często z objawami niedoboru estrogenów (uderzenia gorąca, suchość pochwy, zaburzenia snu i nastroju) i podwyższonym FSH. W przeciwieństwie do menopauzy nie zawsze oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę czynności jajników: Klein i wsp. zauważają, że kobiety z POI mogą mieć nieprzewidywalną czynność jajników, w związku z czym mogą wymagać antykoncepcji lub pomocy w leczeniu niepłodności. Ze względu na konsekwencje dla kości i układu krążenia rozpoznanie POI wymaga opieki specjalistycznej i rozważenia hormonalnej terapii zastępczej. O innych wskaźnikach rezerwy jajnikowej piszemy w artykule o niskim AMH.

Zrosty w jamie macicy (zespół Ashermana) mogą powstać po wyłyżeczkowaniu jamy macicy, zabiegach operacyjnych macicy lub ciężkich zakażeniach i powodować skąpe lub zupełny brak miesiączki mimo prawidłowych hormonów. Wskazówką bywa miesiączka, która zanikła po zabiegu, oraz prawidłowe stężenia hormonów, w tym FSH i estradiolu, przy braku krwawienia. Rozpoznanie opiera się na badaniach obrazowych i histeroskopii. W metaanalizie zrosty były w większości łagodne, a ich znaczenie kliniczne autorzy uznali za nieznane, ale ta przyczyna wymaga innej diagnostyki niż hormonalna, dlatego warto o niej pamiętać po każdym zabiegu na macicy.

Do przyczyn dróg odpływu zalicza się też zwężenie szyjki macicy po zabiegach. Cykliczny ból w podbrzuszu bez krwawienia sugeruje zatrzymanie krwi miesiączkowej i wymaga pilnej oceny ginekologicznej. Wiele z tych przyczyn można leczyć zabiegowo.

Taki schemat jest zgodny z zaleceniami opisanymi w przeglądzie Klein i wsp. oraz z komitetem ASRM, który w 2024 roku opublikował uaktualnioną opinię o ocenie amenorrhea, zastępującą dokument z 2008 roku. Praktyczna zasada brzmi: najpierw badania proste i tanie, a obrazowanie i testy genetyczne dopiero wtedy, gdy wskazują na to objawy lub wyniki.

Przewlekły niedobór estrogenów, niezależnie od przyczyny, osłabia kości. W FHA wytyczne Endocrine Society wskazują na utratę masy kostnej jako jedno z głównych powikłań, a w POI wytyczne wymieniają kości i układ sercowo-naczyniowy wśród głównych następstw. Dotyczy to zwłaszcza młodych kobiet, bo w wieku nastoletnim i młodym dorosłym osiąga się szczytową masę kostną. Utrata kości w tym okresie może nie odwrócić się w pełni, więc wczesne rozpoznanie ma znaczenie. O osteoporozie piszemy w naszym haśle o osteoporozie.

Co do płodności: w wielu przyczynach (FHA, hiperprolaktynemia, PCOS, choroby tarczycy) owulację można przywrócić po leczeniu przyczyny, więc brak miesiączki nie oznacza trwałej niepłodności. Kobiety z POI mogą mieć nieprzewidywalną czynność jajników; wytyczne i przegląd praktyczny zalecają rozmowę o antykoncepcji i o płodności. Jeśli planujesz ciążę, nie czekaj na samoistny powrót miesiączki bez diagnozy.

Brak miesiączki dłuższy niż trzy miesiące jest informacją, nie wygodą. Zalecamy zacząć od testu ciążowego, następnie zrobić podstawowy zestaw hormonów (TSH, prolaktyna, FSH, LH) i uzupełnić go wywiadem o masie ciała, wysiłku i stresie. Wytyczne są zgodne co do tego, że wiele przyczyn można leczyć i że ważne jest zabezpieczenie kości oraz rozmowa o płodności. Najgorsze, co można zrobić, to czekać z nadzieją, że miesiączka wróci sama, szczególnie gdy za braku miesiączki stoi niedobór energii.