Phosphore dans le sang : résultat élevé ou bas, causes et suite à donner

La concentration de phosphore dans le sang dépend de trois processus : l'absorption intestinale, les échanges avec l'os et les cellules, et l'élimination rénale. Dans un organisme sain, les reins jouent le rôle décisif : les tubules proximaux réabsorbent le phosphate du filtrat, et les hormones règlent la quantité qui retourne dans le sang. L'hormone parathyroïdienne (PTH) augmente l'élimination urinaire des phosphates (tout en élevant le calcium), et la phosphatonine FGF23, produite surtout dans l'os, fait de même et freine en plus la formation de vitamine D active. La vitamine D active (calcitriol) augmente à son tour l'absorption intestinale du calcium et du phosphore.

Une revue publiée en 2024 dans Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism souligne qu'après l'identification de FGF23 comme régulateur pivot du taux chronique de phosphore, l'étiologie des troubles conduisant au rachitisme et à l'ostéomalacie avec hypophosphatémie a pu être clarifiée, et que le dosage de FGF23 est un outil précieux pour le diagnostic différentiel de l'hypophosphatémie chronique. Les auteurs répartissent les causes de l'hypophosphatémie chronique en quatre groupes : liées à FGF23, troubles tubulaires rénaux primitifs, perturbations du métabolisme de la vitamine D et médiées par PTH1R. Le dosage de la phosphatase alcaline osseuse aide à distinguer l'hypophosphatémie aiguë et subaiguë de la forme chronique.

Le phosphore est l'un de ces paramètres que l'on 'lit' facilement trop littéralement. D'abord, sa concentration varie au cours de la journée (en général plus basse le matin et plus haute le soir) et change après un repas, surtout riche en glucides, car l'insuline déplace le phosphore vers les cellules. Ensuite, le résultat est augmenté par l'hémolyse de l'échantillon, et certaines méthodes de mesure donnent des valeurs faussement élevées en cas de paraprotéinémie (par exemple dans la gammapathie monoclonale), de lipides très élevés ou de bilirubine. Enfin, les valeurs de référence dépendent de l'âge : chez l'enfant et l'adolescent, la fourchette est plus haute à cause de la croissance osseuse, si bien que la même concentration, normale chez un enfant, serait élevée chez un adulte.

Il en ressort pour le lecteur un message important et peu intuitif : chez les personnes aux reins sains, la quantité de phosphore que l'on mange influence peu le résultat sanguin, et ce que l'on voit à l'examen reflète la régulation hormonale et la fonction rénale. C'est pourquoi modifier l'alimentation 'répare' rarement un phosphore anormal en dehors d'une maladie rénale, et éviter de soi-même les produits laitiers, la viande ou les noix 'pour faire baisser le phosphore' n'est pas justifié chez une personne sans maladie rénale chronique. L'exception concerne les additifs phosphatés des aliments transformés, bien mieux absorbés que le phosphore naturellement présent dans les végétaux, qui comptent surtout dans la maladie rénale avancée.

Si un phosphore élevé n'est pas un artéfact, cela signifie presque toujours que les reins n'arrivent pas à l'éliminer. Dans la maladie rénale chronique, l'élimination des phosphates diminue avec la baisse de la filtration glomérulaire, et l'organisme compense d'abord par une hausse de FGF23 et de PTH. Ce n'est que lorsque les mécanismes de compensation échouent (en général pour un DFGe inférieur à environ 30–40 ml/min/1,73 m²) que le phosphore sanguin commence à monter. L'hyperphosphatémie est donc en général un signe tardif de maladie rénale et l'un des éléments des troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique (MRC-TMO).

Ce résultat, bien qu'issu des années 1990 et ne concernant que des patients dialysés, a façonné la pensée sur le phosphore en néphrologie. La mise à jour 2017 des recommandations KDIGO sur la MRC-TMO comprend un traitement visant à abaisser les phosphates et à maintenir le calcium, avec la prise en charge des anomalies de la PTH et des troubles osseux. Il faut toutefois honnêtement relever que les preuves selon lesquelles le simple fait d'abaisser le phosphore par des médicaments (chélateurs de phosphate) améliore les critères cliniques majeurs sont plus faibles que les preuves observationnelles : dans l'essai randomisé LANDMARK, portant sur 2309 patients hémodialysés, la comparaison du carbonate de lanthane au carbonate de calcium n'a pas montré de différence significative sur les événements cardiovasculaires.

L'hypophosphatémie est fréquente chez les patients hospitalisés et dans les maladies graves, mais elle survient aussi chez des personnes en bonne santé dans des situations particulières. Les mécanismes se répartissent en trois groupes : déplacement du phosphore vers les cellules (après insuline et glucose, en cas d'hyperventilation et d'alcalose respiratoire, dans le syndrome de renutrition, dans le syndrome de 'l'os affamé' après chirurgie parathyroïdienne), apport ou absorption réduits (dénutrition, malabsorption, carence en vitamine D, usage prolongé d'antiacides contenant de l'aluminium ou du magnésium, qui lient le phosphate dans l'intestin) et perte rénale accrue (hyperparathyroïdie, excès de FGF23, syndrome de Fanconi, alcoolisme, certains médicaments et tumeurs).

Une des causes les plus intéressantes et décrites assez récemment est l'administration intraveineuse de certaines préparations de fer. Certaines formes (surtout le carboxymaltose ferrique) stimulent FGF23, ce qui entraîne une perte urinaire de phosphore et une hypophosphatémie. L'ampleur du phénomène a été montrée par la comparaison de deux préparations dans des essais randomisés.

La conclusion pratique pour le patient est la suivante : si une fatigue, des douleurs osseuses ou une faiblesse musculaire apparaissent après une perfusion de fer et que le phosphore est bas, le résultat doit être discuté avec le médecin traitant, ainsi que le type de préparation de fer pour les cures ultérieures. L'hypophosphatémie après fer est en général transitoire, mais chez certaines personnes (surtout après des perfusions répétées) elle peut devenir chronique et conduire à une ostéomalacie ; il ne faut donc pas la négliger.

Pour les lecteurs intéressés par le jeûne, les régimes très hypocaloriques et le biohacking, le syndrome de renutrition est particulièrement important. Après une période prolongée de déficit calorique, l'organisme a des réserves intracellulaires de phosphore, de potassium et de magnésium appauvries. Quand l'alimentation abondante reprend, la hausse de l'insuline déplace ces électrolytes vers les cellules et le phosphore sanguin chute brutalement. Une hypophosphatémie sévère peut conduire à une faiblesse des muscles respiratoires, une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme et même des convulsions.

Une méta-analyse de 2021 portant sur 35 études observationnelles montre à quel point la fréquence du syndrome dépend de la définition retenue et de la population : la proportion de syndrome de renutrition variait de 0 % à 62 %, et celle d'hypophosphatémie de renutrition de 7 % à 62 %, les événements étant plus fréquents en soins intensifs et avec un apport calorique initial plus élevé (plus de 20 kcal/kg/jour). Les auteurs soulignent l'absence de définition universellement acceptée ; les pourcentages eux-mêmes doivent donc être interprétés avec prudence.

Les écarts légers du phosphore ne donnent en général pas de symptômes, et quand il y en a, ils proviennent plus de la maladie sous-jacente que de la concentration elle-même. Un phosphore chroniquement élevé dans la maladie rénale peut provoquer des démangeaisons, des douleurs osseuses et articulaires et, à plus long terme, des calcifications des vaisseaux et des tissus mous, car les phosphates se combinent au calcium et se déposent dans les tissus. Une hausse soudaine et importante du phosphore (par exemple dans la lyse tumorale) peut abaisser fortement le calcium et provoquer engourdissements, crampes musculaires, troubles du rythme et convulsions.

Un phosphore bas de degré léger est en général asymptomatique. Aux degrés modéré et sévère (dans de nombreuses sources, en dessous d'environ 1,0 mg/dl, soit 0,32 mmol/l), on observe faiblesse musculaire, fatigue, douleurs osseuses et, dans les cas extrêmes, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, destruction musculaire (rhabdomyolyse), anémie hémolytique et troubles neurologiques. L'hypophosphatémie chronique conduit au rachitisme chez l'enfant et à l'ostéomalacie chez l'adulte, c'est-à-dire un ramollissement des os, avec douleurs osseuses et fractures après un traumatisme minime.

Le phosphore ne s'interprète pas isolément des autres paramètres. L'ensemble d'examens est choisi selon que le résultat est élevé ou bas et selon l'histoire clinique. La liste ci-dessous montre ce à quoi l'on peut s'attendre.

Le phosphore est toujours interprété avec le calcium et la PTH. Quand le phosphore est élevé, le calcium bas et la PTH élevée, on parle d'hyperparathyroïdie secondaire de la maladie rénale ; quand le phosphore est bas, le calcium élevé et la PTH élevée, c'est le tableau typique de l'hyperparathyroïdie primaire (que nous décrivons dans l'article sur le calcium élevé). Quand le phosphore est bas et que calcium et PTH sont normaux, on cherche une carence en vitamine D, un syndrome de renutrition, l'alcool ou des médicaments.

Chez les personnes dont la fonction rénale est normale, il n'y a aucune justification à restreindre le phosphore alimentaire ni à le supplémenter de sa propre initiative. Le phosphore se trouve dans les produits laitiers, la viande, le poisson, les œufs, les légumineuses, les noix et les céréales complètes, et des reins sains gèrent sans peine un excès. L'exception concerne les patients atteints de maladie rénale chronique, dont les conseils alimentaires sont fixés par un néphrologue ou un diététicien clinique : limitation des additifs phosphatés (dans les boissons de type cola, les charcuteries, les fromages fondus et les produits 'prêts à consommer'), choix d'aliments au rapport phosphore/protéines favorable et, si besoin, chélateurs de phosphate pris pendant les repas.

En cas de phosphore bas, le traitement dépend de la cause. Dans l'hypophosphatémie légère, supprimer la cause suffit en général (par exemple arrêter un médicament, compléter la vitamine D, alimentation équilibrée) ; dans les cas plus sévères, le médecin prescrit des préparations de phosphate oral ou intraveineux sous contrôle des taux. Prendre soi-même des phosphates sans diagnostic peut être risqué, car un excès peut abaisser le calcium et charger les reins. Dans le syndrome de renutrition, le traitement exige une surveillance à l'hôpital.

Le phosphore est un paramètre qui suscite rarement l'intérêt et peut se révéler très instructif. Un résultat élevé conduit à vérifier les reins et les parathyroïdes ; un résultat bas, à s'interroger sur un jeûne récent, l'alcool, les médicaments et une carence en vitamine D. Dans les deux cas, la valeur n'a de sens qu'à côté du calcium, de la PTH et de la créatinine. Le meilleur conseil est une démarche patiente et ordonnée : refaire l'examen, recueillir l'histoire et demander quelques examens complémentaires, plutôt que de changer d'alimentation ou de prendre un complément.

Aux personnes qui pratiquent des jeûnes longs ou des régimes très hypocaloriques, nous recommandons une sortie de jeûne prudente et progressive et, en cas d'IMC bas ou de complications antérieures, une consultation avant de commencer. Et les personnes ayant reçu une perfusion de fer et gardant des troubles musculaires et osseux persistants devraient demander un contrôle du phosphore : c'est une analyse simple et peu coûteuse qui peut expliquer des symptômes surprenants.