Sang dans le sperme (hémospermie) : causes et quand faire un bilan

Le sperme est un mélange de spermatozoïdes venant des épididymes et de liquides provenant des glandes annexes : les vésicules séminales (environ 60 à 70 % du volume), la prostate et les petites glandes urétrales. Le sang peut venir de n'importe lequel de ces sites, ainsi que des canaux déférents, de l'urètre ou de la vessie. Les vaisseaux à paroi fine de la muqueuse des vésicules séminales et de la prostate sont fragiles, que ce soit en cas d'inflammation, de traumatisme, de calcifications ou après un geste.

En pratique, les causes sont réparties en plusieurs groupes. Parmi les causes inflammatoires et infectieuses : prostatite et inflammation des vésicules séminales, urétrite (notamment à chlamydia) et épididymite ; parmi les causes mécaniques : calculs et calcifications des vésicules séminales ou de la prostate, kystes, sténoses et obstruction des canaux éjaculateurs ; parmi les causes iatrogènes : biopsie prostatique, cystoscopie, sondage, radiothérapie ou curiethérapie du bassin, ainsi que vasectomie. Plus rares sont les lésions vasculaires, les tumeurs (de la prostate, des vésicules séminales, du testicule ou de la vessie) et les causes systémiques : hypertension, troubles de l'hémostase, maladies du foie et traitement anticoagulant. Dans de très nombreux cas, malgré les examens, aucune cause claire n'est retrouvée.

Les deux séries présentent des limites qu'il faut garder en tête. La première utilise des données de facturation : elle permet de compter les cancers diagnostiqués, mais on ne sait pas si des examens ont été faits chez tous, et la précision du codage n'est pas certaine. La seconde provient d'un seul centre de référence, et peut donc avoir inclus des patients plus à risque que la population générale. Malgré tout, l'image est cohérente : l'immense majorité des cas est bénigne, et le cancer est rare mais pas impossible, surtout après 40 ans, âge à partir duquel, dans la grande analyse, il a été diagnostiqué chez 0,11 % des hommes avec hémospermie, contre 0,01 % avant cet âge.

Si le sang dans le sperme est apparu après une biopsie de la prostate, c'est la situation la plus fréquente et le plus souvent la moins inquiétante. L'aiguille lèse des vaisseaux de la prostate et des vésicules séminales, et le sang dans le sperme peut être visible pendant plusieurs semaines, parfois plus longtemps, et ne nécessite généralement pas de traitement. C'est pourquoi les médecins avertissent souvent les patients de cette évolution avant l'examen. Il convient néanmoins de consulter si l'hémospermie s'accompagne de fièvre, de frissons, de douleur ou de difficultés à uriner (complication infectieuse possible), ou si le saignement est très abondant ou ne montre aucune tendance à s'atténuer.

Des règles similaires s'appliquent aux autres gestes pelviens : cystoscopie, sondage, vasectomie, curiethérapie ou radiothérapie. Dans ces situations, on sait d'où vient le sang ; la surveillance suffit donc généralement. Lorsque l'hémospermie ne disparaît pas au bout de quelques semaines ou s'aggrave, le médecin peut envisager des examens supplémentaires. Un cas particulier est celui des épisodes récidivants après une longue abstinence sexuelle ou après une activité sexuelle très intense : beaucoup disparaissent spontanément, mais il n'existe pas de bonnes données permettant d'attribuer le symptôme uniquement à de tels facteurs, si bien qu'une récidive mérite une évaluation.

La base est l'interrogatoire : durée et nombre d'épisodes, couleur et quantité de sang, sang dans les urines, douleur, fièvre, symptômes urinaires (fréquence, urgence, jet faible), rapports sexuels à risque, gestes récents, traumatismes du bassin, médicaments pris (notamment anticoagulants et antiagrégants), maladies associées (hypertension, maladies du foie, troubles de la coagulation) et voyages dans des régions où sévit la schistosomiase. Vient ensuite l'examen clinique : des organes génitaux, des aines et du scrotum, le toucher rectal (prostate) et la mesure de la tension artérielle. L'examen biologique de base est l'analyse d'urine, qui détecte une hématurie modifiant l'évaluation du risque, avec culture en cas de signes d'infection.

Le PSA est parfois demandé chez les hommes de plus de 40 à 50 ans, mais son interprétation en cas d'hémospermie demande de la prudence : l'inflammation, une éjaculation récente, une instrumentation et une biopsie peuvent élever le résultat ; il vaut donc mieux en discuter avec le médecin et, en cas de doute, répéter la mesure une fois les causes transitoires disparues. Nous traitons séparément les causes d'un PSA élevé autres que le cancer. Dans l'analyse de Hakam, seuls 11,9 % des hommes avec hémospermie bénigne avaient eu un dosage du PSA, et pourtant peu de cancers ont été diagnostiqués ; ce n'est pas un argument pour renoncer au PSA chez les hommes à risque, seulement un rappel que la décision est individuelle.

L'imagerie n'est pas nécessaire dans tous les cas. Chez un homme jeune ayant eu un seul épisode, avec une analyse d'urine négative et une tension normale, la plupart des médecins s'en tiennent à la surveillance. L'imagerie est envisagée lorsque l'hémospermie récidive ou persiste, survient après 40 ans, s'accompagne d'autres symptômes, ou lorsque les premiers examens n'expliquent pas la cause. On commence le plus souvent par l'échographie : transrectale (TRUS) de la prostate et des vésicules séminales, éventuellement avec une échographie scrotale, qui détecte kystes, calculs, dilatations et certaines lésions focales. L'IRM (surtout de la prostate et du pelvis) a une meilleure résolution des tissus mous et est choisie en cas de récidive, d'échographie équivoque ou de suspicion de tumeur ; elle est cependant plus coûteuse et moins accessible. La cystoscopie est réalisée surtout en cas d'hématurie associée ou de suspicion de lésions de la vessie ou de l'urètre.

Le sang dans le sperme mérite de l'attention, pas de la panique. Le résultat de l'évaluation est généralement rassurant, mais quelques examens simples ordonnent le tableau et permettent de repérer les rares cas dont la cause doit être traitée. Une attitude raisonnable consiste à consulter rapidement mais sans alarme lors du premier épisode, à faire un bilan complet en cas de récidive ou après 40 ans, et à réagir immédiatement devant des signes d'alerte. Les preuves sur lesquelles nous nous appuyons proviennent d'études observationnelles et de revues de qualité modérée.