Maladie du foie gras non alcoolique (NAFLD/MASLD) : vue d'ensemble, diagnostic et traitement

La maladie du foie gras non alcoolique (NAFLD, de l'anglais nonalcoholic fatty liver disease) désigne l'accumulation d'un excès de graisse dans les cellules hépatiques chez des personnes ne consommant pas d'alcool en quantités pouvant l'expliquer à elles seules (par convention, moins de 20 g par jour chez la femme et 30 g par jour chez l'homme), et chez qui les autres causes de stéatose ont été exclues. En 2023, les sociétés internationales d'hépatologie ont proposé de renommer cette maladie MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) — maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique —, ce qui reflète mieux son origine réelle et exige la présence d'au moins un facteur de risque cardiométabolique (par exemple obésité, insulinorésistance, hypertension ou dyslipidémie) pour poser le diagnostic.

L'ampleur du problème est plus grande qu'on pourrait le penser. Une vaste méta-analyse publiée dans Hepatology en 2023, portant sur des données de 1990 à 2019, a estimé la prévalence mondiale de la NAFLD à 30,05 % de la population adulte (IC à 95 % : 27,88–32,32 %) — avec une nette tendance à la hausse au fil des dernières décennies, étroitement liée à l'augmentation de l'obésité et du diabète de type 2 dans le monde.

La NAFLD/MASLD n'est pas un état unique et uniforme — c'est un spectre, avec à une extrémité la stéatose simple (accumulation de graisse dans les cellules hépatiques sans inflammation associée) et à l'autre la stéatohépatite — anciennement appelée NASH, aujourd'hui MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) —, où des lésions cellulaires et une inflammation s'ajoutent à l'accumulation de graisse elle-même. Cette distinction est cruciale sur le plan pronostique : la stéatose simple suit généralement une évolution bénigne et lente, tandis que la MASH comporte un risque réel de progression vers la fibrose, la cirrhose et, dans certains cas, le carcinome hépatocellulaire.

Toutes les personnes atteintes de stéatose simple ne développeront pas de NASH, et toutes celles atteintes de NASH ne développeront pas de cirrhose — mais déterminer où se situe un patient donné sur ce spectre est essentiel pour orienter la prise en charge et la fréquence du suivi. C'est pourquoi le diagnostic moderne de la NAFLD/MASLD se concentre de plus en plus non seulement sur la confirmation de la présence de graisse dans le foie (relativement facile), mais sur l'évaluation du degré de fibrose, qui est le meilleur corrélat du pronostic à long terme.

En pratique, cela signifie qu'un médecin généraliste peut estimer de façon préliminaire le risque de fibrose avancée chez un patient suspecté de NAFLD/MASLD (par exemple une stéatose découverte fortuitement à l'échographie abdominale, ou des enzymes hépatiques élevées) à partir d'un simple calcul basé sur des analyses sanguines de routine, sans devoir orienter d'emblée chaque patient vers une biopsie invasive. La biopsie hépatique reste la méthode de référence dans les cas ambigus ou en cas de suspicion d'une autre maladie hépatique associée, mais elle n'est plus la première étape diagnostique.

Contrairement à de nombreuses autres maladies hépatiques chroniques, la NAFLD/MASLD bénéficie d'une intervention non pharmacologique bien documentée et efficace : la perte de poids. La relation entre l'ampleur de la perte de poids et le degré d'amélioration du foie est clairement dose-dépendante, ce qui en fait l'une des rares maladies chroniques où un objectif de poids précis et mesurable se traduit directement par des critères de jugement durs sur le tissu hépatique, et non seulement par des marqueurs intermédiaires.

La modification du mode de vie — combinant déficit calorique, activité physique régulière et amélioration de la qualité de l'alimentation — reste, comme le souligne l'AASLD, le pilier de la prise en charge de la NAFLD/MASLD/MASH, même à l'ère des nouveaux traitements pharmacologiques. Cela ne signifie pas que la pharmacothérapie soit sans intérêt : chez les patients atteints d'une maladie plus avancée, elle constitue un complément important, et non un substitut au changement de mode de vie.

Pendant de nombreuses années, la NAFLD/MASLD est restée une maladie sans traitement pharmacologique approuvé ciblant directement le foie — le changement de mode de vie et le contrôle des maladies associées restaient la base de la prise en charge. Cela change : le resmétirom est devenu le premier médicament approuvé par la FDA spécifiquement pour les patients atteints de MASH avec une fibrose de stade F2-F3, et le sémaglutide (mieux connu comme traitement du diabète de type 2 et de la perte de poids) a montré, dans des essais cliniques, un effet favorable sur l'histologie hépatique chez les patients présentant une fibrose modérée à avancée.

Chez certains patients atteints de MASH non traitée ou mal contrôlée, la maladie progresse à travers des stades de fibrose successifs jusqu'à la cirrhose — un état où le tissu hépatique normal est remplacé de façon permanente par du tissu cicatriciel, altérant la fonction de l'organe. Ces dernières années, la NAFLD/MASLD est devenue l'une des principales causes de cirrhose hépatique dans le monde, dépassant dans de nombreuses régions les hépatites virales comme cause principale. Nous détaillons les causes, les stades et les symptômes de la cirrhose hépatique dans un article séparé.

La NAFLD/MASLD est une maladie où l'écart entre l'ampleur du problème et le niveau de sensibilisation du public est particulièrement important — elle touche près d'un adulte sur trois, et pourtant la plupart des personnes concernées découvrent leur diagnostic par hasard, lors d'examens réalisés pour un tout autre motif. La bonne nouvelle, c'est que, contrairement à de nombreuses autres maladies hépatiques chroniques, nous disposons ici d'une intervention bien documentée et dose-dépendante — la perte de poids —, accessible à tout patient, indépendamment de l'accès aux derniers médicaments.

Si vous suspectez une NAFLD/MASLD (par exemple à la suite d'une stéatose découverte fortuitement à l'échographie ou d'enzymes hépatiques élevées) ou si vous avez déjà reçu ce diagnostic, il est essentiel de déterminer avec votre médecin où vous vous situez sur le spectre de la maladie — cela détermine à la fois l'urgence d'un bilan complémentaire et un objectif thérapeutique réaliste.