Douleur testiculaire : causes et quand c'est une urgence

Le testicule est suspendu dans le scrotum au cordon spermatique, qui contient une artère, des veines et le canal déférent. Dans la torsion, le cordon tourne sur son axe : il comprime d'abord les veines à paroi fine (le testicule gonfle), puis, en cas de rotation supplémentaire, l'artère également (le testicule n'est plus irrigué). À partir de ce moment, le tissu testiculaire vit sur sa réserve d'oxygène, et chaque heure supplémentaire augmente la proportion de cellules qui vont mourir. Il n'existe pas de seuil après lequel 'il est trop tard' ni de seuil avant lequel 'tout va sûrement bien' : la courbe du risque monte progressivement, c'est pourquoi la recommandation est d'opérer le plus tôt possible, quel que soit le nombre d'heures écoulées.

La torsion est la plus fréquente chez les adolescents et les jeunes hommes, mais elle peut survenir à tout âge, y compris chez des adultes de plus de trente ans, ce qui est parfois sous-estimé car on soupçonne plus volontiers une épididymite chez les patients plus âgés. Le tableau typique est une douleur brutale et intense d'un côté du scrotum ou du bas-ventre (parfois ressentie surtout dans l'aine ou le bas de l'abdomen), des nausées et des vomissements, un testicule plus haut et plus horizontal, un réflexe crémastérien aboli (le testicule ne remonte pas quand on frotte la face interne de la cuisse) et une douleur à la palpation qui ne diminue pas quand on soulève le scrotum. La douleur peut débuter la nuit ou après un effort, mais tout aussi souvent sans facteur déclenchant identifiable.

Toutes les torsions ne sont pas un tour complet et unique. Il existe une torsion intermittente : la douleur apparaît, disparaît au bout de dizaines de minutes ou d'heures, puis revient. Un tel épisode, même passé, est un signal de bilan urgent dans un délai d'un à deux jours et non une raison d'être rassuré, car chez une partie de ces patients l'épisode suivant se termine par une torsion complète. Pour la même raison, 'c'est passé tout seul, donc ce n'était rien' n'est pas un bon guide après une douleur testiculaire brutale et aiguë.

Ces chiffres doivent être lus avec prudence. Premièrement, il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective : elle montre une association entre le temps et la perte du testicule, mais en réalité le temps est lié à d'autres facteurs (degré de torsion, âge, rapidité d'arrivée dans un centre doté d'un urologue). Deuxièmement, un 'testicule sauvé' est un testicule conservé lors de l'opération, et non la garantie d'une fonction complète des années plus tard. Troisièmement, la population était faite d'adultes et d'adolescents ; ces seuils ne doivent donc pas être transposés directement aux nouveau-nés ni aux petits enfants. La conclusion pratique reste cependant cohérente avec l'ensemble de la littérature : plus tôt, c'est mieux, et une fenêtre d'environ 6 heures n'est pas une limite au-delà de laquelle 'cela ne vaut plus la peine', seulement le moment à partir duquel le risque augmente plus vite.

L'inflammation de l'épididyme (épididymite) ou de l'épididyme et du testicule (épididymo-orchite) est la cause infectieuse la plus fréquente de douleur scrotale chez l'adulte. La douleur augmente généralement en un à plusieurs jours, est localisée le long de la partie postérieure et supérieure du testicule (là où se trouve l'épididyme) et s'accompagne souvent de fièvre, de gonflement, de rougeur de la peau du scrotum et parfois de symptômes urinaires : envies pressantes, brûlures, écoulement urétral. Le fait de soulever le scrotum peut soulager (signe de Prehn), mais ce signe est peu fiable et ne doit pas servir à exclure une torsion.

Deux points pratiques découlent de cette étude. Premièrement, l'épididymite est majoritairement bactérienne ; elle se traite donc par un antibiotique choisi selon l'âge et les facteurs de risque (chez les hommes plus jeunes sexuellement actifs, on envisage des agents transmis sexuellement ; chez les plus âgés, des bactéries intestinales issues des voies urinaires), et non par des antalgiques seuls. Deuxièmement, l'âge n'exclut pas la chlamydia ; le choix du traitement et le dépistage du partenaire doivent donc être discutés avec le médecin. Les schémas antibiotiques précis dépendent des recommandations (européennes, américaines) et de la résistance locale ; leur choix revient au médecin et ne doit pas reposer sur un médicament de la pharmacie familiale.

L'orchite ourlienne (due au virus des oreillons) est aujourd'hui plus rare grâce à la vaccination, mais elle est encore décrite, surtout chez les adolescents et jeunes adultes non vaccinés. Elle s'accompagne généralement d'un gonflement douloureux des glandes parotides et touche un seul testicule. Si une douleur testiculaire apparaît après un contact avec une personne atteinte d'oreillons, il est donc utile d'en informer le médecin.

Toute douleur ressentie dans le testicule ne vient pas du testicule. Le nerf ilio-inguinal, le nerf génito-fémoral et le plexus cœliaque relient la région du scrotum à l'aine, au rein, à l'uretère et à la colonne lombaire. C'est pourquoi un calcul de l'uretère, surtout dans sa partie basse, peut être ressenti comme une douleur irradiant vers le testicule, alors que le testicule lui-même n'est pas douloureux à la palpation. De même, une hernie inguinale, surtout lorsqu'elle descend dans le scrotum, peut provoquer une douleur et une sensation de pesanteur qui s'aggravent après l'effort et le soir. Une hernie étranglée (dure, douloureuse, ne se réduisant pas en position couchée, avec vomissements et arrêt des gaz) est une urgence à part.

Une catégorie à part est la douleur chronique du contenu scrotal (chronic scrotal content pain, CSCP), aussi appelée douleur testiculaire chronique (orchialgie). Elle est définie comme une douleur localisée dans le scrotum, persistant au moins trois mois et gênant la vie quotidienne ; selon une revue d'algorithmes de traitement (Kravchick et al., 2024), elle représente environ 2,5 % de toutes les consultations ambulatoires d'urologie. La cause peut être une chirurgie de l'aine ou une vasectomie antérieure, une inflammation ou une compression nerveuse, et souvent elle ne peut pas être établie. La prise en charge est progressive (exclusion des causes aiguës, traitement conservateur, blocs nerveux, intervention dans des cas choisis), et les preuves pour chaque méthode sont limitées : c'est un sujet pour l'urologue, pas pour des expériences à domicile.

Le médecin commence par l'interrogatoire : quand et comment la douleur a débuté, si elle est brutale, s'il y a eu des épisodes similaires, s'il y a de la fièvre, des symptômes urinaires, un traumatisme ou un rapport sexuel à risque. Puis il examine le scrotum et les aines debout et couché : il compare la taille et la position des testicules, vérifie le réflexe crémastérien, repère le point de douleur maximale, évalue la dureté et la présence d'une masse. Chez les jeunes patients avec une douleur aiguë, on utilise aussi des scores cliniques (par exemple le score TWIST), qui combinent plusieurs signes en une seule note et aident à décider si une échographie suffit ou s'il faut opérer d'emblée. Ces scores sont utiles mais ne doivent pas être considérés comme infaillibles : en cas de forte suspicion de torsion, l'attente d'examens complémentaires ne doit pas allonger le délai avant l'opération.

L'échographie avec option Doppler évalue le flux sanguin dans le testicule : dans la torsion, le flux est diminué ou aboli, et le cordon lui-même peut être visible sous forme d'une structure torsadée (signe du tourbillon). Le même examen permet de distinguer l'épididymite (épididyme augmenté de volume, hyperhémique, avec flux accru), la hernie, un épanchement de la vaginale, des kystes, des varices et des tumeurs. Il faut toutefois garder en tête une limite : le résultat de l'échographie n'est pas infaillible, et une torsion partielle ou intermittente peut donner une image avec flux conservé. Si le tableau clinique évoque fortement une torsion et que l'échographie est équivoque ou indisponible, la décision d'exploration chirurgicale peut être prise sans attendre. L'opération consiste à détordre le cordon, à évaluer la viabilité du testicule et à le fixer par des sutures, généralement aussi du côté opposé, car la prédisposition anatomique est souvent bilatérale.

Il faut consulter en quelques jours pour : une nouvelle masse ou une augmentation de volume d'un testicule, une sensation de pesanteur et d'induration, du sang dans le sperme ou les urines, une douleur durant plus de quelques jours, un changement de taille d'un testicule, un écoulement urétral. Une douleur sourde et chronique persistant depuis des mois mérite d'être discutée avec un urologue de façon programmée.

La douleur testiculaire n'est pas un sujet où l'excès de prudence est une erreur : dans la torsion, une heure de retard a un coût mesurable, alors qu'une visite inutile aux urgences coûte quelques heures. Dans les autres cas, c'est-à-dire inflammation, hernie, varicocèle ou douleur chronique, le rythme est moins critique, mais une douleur qui dure plus de quelques jours ou s'accompagne d'une masse doit être examinée par un médecin. Les preuves sur lesquelles reposent nos recommandations proviennent surtout d'études observationnelles et de revues de qualité faible à modérée, mais la direction est cohérente dans toutes.