Dépistage par le PSA : pourquoi c'est l'une des décisions les plus controversées de la médecine préventive

Le PSA (antigène spécifique de la prostate) est l'un des tests sanguins les plus fréquemment prescrits chez les hommes de plus de 50 ans. Le mécanisme et les valeurs de référence de base de ce test sont décrits plus en détail dans notre article sur le PSA et la santé de la prostate — ici, nous nous concentrons sur une question distincte qui divise depuis des décennies urologues, oncologues et auteurs de recommandations : les hommes asymptomatiques devraient-ils être systématiquement dépistés pour le cancer de la prostate par le PSA, ou non ?

Cette question n'a pas de réponse évidente unique, et l'ampleur avec laquelle la réponse officielle de l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) a changé au cours des quinze dernières années en dit long sur la difficulté du sujet. Comprendre l'origine de cette controverse — pas la biologie du PSA en elle-même, mais la balance entre bénéfices et risques du dépistage d'une population entière d'hommes asymptomatiques — est essentiel pour avoir une discussion éclairée avec son médecin sur l'intérêt et le moment de se faire tester.

L'USPSTF évalue les recommandations préventives sur une échelle de lettres, où A et B signifient une recommandation de test systématique, C une décision individuelle après discussion avec un médecin, et D une recommandation contre un test systématique. En 2012, l'agence avait évalué le dépistage par PSA chez tous les hommes, indépendamment de l'âge, à D — une recommandation contre le dépistage systématique.

Six ans plus tard, après une analyse plus approfondie des données des grands essais randomisés décrits dans la section suivante, ainsi que des critiques estimant que la recommandation D de 2012 ne tenait pas suffisamment compte du bénéfice du dépistage chez les hommes plus jeunes, l'USPSTF a révisé sa position.

La source de la plus grande controverse réside dans les résultats de deux grands essais randomisés de dépistage, publiés presque simultanément en 2009 dans le New England Journal of Medicine — l'un américain, l'autre européen — qui ont abouti à des conclusions en partie différentes.

Au cœur de la controverse se trouve une caractéristique biologique du cancer de la prostate lui-même, pas un défaut du test du PSA en soi. Le cancer de la prostate est une tumeur dont l'évolution clinique est particulièrement variable — depuis des formes agressives pouvant mettre la vie en danger en quelques années, jusqu'à des formes si lentement évolutives, dites indolentes, que de nombreux hommes meurent d'autres causes avant même que la tumeur ne provoque le moindre symptôme. Les études autopsiques montrent depuis longtemps que des foyers microscopiques de cancer de la prostate sont présents chez une proportion importante d'hommes âgés qui n'ont jamais eu, et n'auraient jamais eu, de symptôme lié à ce cancer.

Le problème est que ni le test du PSA ni même la biopsie ne permettent de distinguer de façon fiable, au moment du diagnostic, quelle tumeur précise correspond à la forme agressive nécessitant un traitement et laquelle correspond à la forme indolente qu'il serait plus sûr de laisser sans intervention. Il en résulte qu'un PSA élevé conduit à une biopsie, et que la détection d'un cancer à la biopsie, même de bas grade, a historiquement souvent conduit à un traitement (prostatectomie ou radiothérapie), alors qu'une partie de ces cancers n'aurait jamais menacé la vie du patient.

Le second élément du problème concerne des complications réelles, et pas seulement théoriques, du diagnostic et du traitement eux-mêmes. La biopsie de la prostate comporte un risque de saignement, d'infection et, rarement, de complications nécessitant une hospitalisation. Un traitement radical (prostatectomie, radiothérapie) comporte un risque substantiel d'incontinence urinaire et de troubles de l'érection, pouvant être permanents. Pour un homme dont le cancer n'aurait jamais évolué vers une maladie symptomatique, ces complications représentent un coût pur sans bénéfice correspondant — et c'est précisément cela que signifie le surtraitement.

Cela ne signifie pas que le dépistage par PSA est sans valeur — cela signifie que sa valeur dépend d'un équilibre individuel entre bénéfices et risques, qui diffère selon le patient en fonction de l'âge, de l'espérance de vie, des antécédents familiaux et des priorités personnelles quant à la façon de peser le risque de complications du traitement face au risque de passer à côté d'un cancer agressif.

Même si la décision finale reste toujours individuelle, les données des deux grands essais et la recommandation de l'USPSTF permettent de dégager un tableau général. Le dépistage par PSA est le plus souvent considéré comme une option raisonnable pour les hommes de 55 à 69 ans sans maladie significative réduisant l'espérance de vie, en particulier en présence d'antécédents familiaux de cancer de la prostate ou d'appartenance à un groupe à risque documenté plus élevé pour ce cancer.

À l'inverse, le dépistage est déconseillé, conformément à la recommandation D de l'USPSTF, chez les hommes de 70 ans et plus, car l'espérance de vie et l'évolution généralement lente de la plupart des cancers de la prostate font que les préjudices potentiels liés au surdiagnostic et au surtraitement dépassent le bénéfice faible, voire nul, en termes de prolongation de la vie. Cette distinction selon l'âge est l'une des conclusions concrètes les plus importantes de toute cette controverse — l'âge et l'état de santé général du patient comptent davantage pour la décision de dépistage que la simple disponibilité du test.

La controverse autour du dépistage par PSA n'existe pas parce que le test serait mauvais, ni parce que les médecins ne sauraient pas quoi faire — elle existe en raison d'une ambiguïté biologique réelle et difficile à résoudre du cancer de la prostate, une maladie à l'évolution très variable. C'est l'un des meilleurs exemples en médecine préventive montrant que la réponse à la question de se faire dépister ou non n'a pas à être, et dans ce cas ne devrait pas être, un simple oui ou non universel — elle peut, et devrait, dépendre des circonstances et des valeurs du patient concerné.