Hydrocèle et spermatocèle (kyste de l'épididyme) : différences et quand traiter

Le testicule est situé dans la vaginale, une fine membrane séreuse, entre les feuillets de laquelle se trouve physiologiquement une petite quantité de liquide. Une hydrocèle se forme lorsque le liquide s'accumule en excès, le plus souvent par déséquilibre entre sa production et son absorption. Chez le nouveau-né et le nourrisson, l'hydrocèle est généralement liée à la persistance du canal péritonéo-vaginal, qui relie la cavité péritonéale au scrotum. Chez l'adulte, elle apparaît souvent sans cause identifiable (hydrocèle primitive) ; secondairement, elle peut accompagner une épididymite, un traumatisme, un geste dans la région de l'aine, ainsi qu'une tumeur du testicule.

Un kyste de l'épididyme et une spermatocèle sont des vésicules remplies de liquide qui se développent dans l'épididyme, le fin tube enroulé accolé à la face postérieure du testicule, où les spermatozoïdes mûrissent et sont stockés. Une spermatocèle contient du liquide avec des spermatozoïdes, un kyste de l'épididyme un liquide clair sans spermatozoïdes ; en pratique clinique et à l'échographie, la distinction n'a pas d'importance majeure, et les deux termes sont souvent employés indifféremment. Ces lésions sont généralement indolores, croissent lentement et surviennent le plus souvent chez l'adulte.

Deux indices sont utiles pour distinguer soi-même, mais aucun ne tranche le diagnostic. Premièrement, un kyste de l'épididyme se palpe généralement comme une structure ronde distincte à côté du testicule, alors que dans l'hydrocèle le liquide entoure tout le testicule, qui devient alors difficile à palper. Deuxièmement, une lésion dont la taille varie avec la position et la toux évoque une hernie ou des varices. En outre, le médecin cherche si l'on peut palper le cordon spermatique au-dessus de la lésion (typique de l'hydrocèle, pas d'une hernie descendant dans le scrotum) et si la lésion est translucide à la lampe. Seuls ces examens et l'échographie permettent de la distinguer avec certitude d'une lésion intratesticulaire.

L'échographie scrotale est l'examen de première intention car elle est non invasive, rapide et distingue bien le liquide des structures solides. Elle montre le testicule, l'épididyme, la vaginale et les vaisseaux du cordon : dans l'hydrocèle, on voit du liquide autour d'un testicule normal ; dans le kyste de l'épididyme, une structure ronde remplie de liquide liée à l'épididyme ; dans les varices, des vaisseaux dilatés et tortueux. Il est aussi important que l'échographie permette de vérifier que le testicule lui-même est normal, c'est-à-dire d'exclure une tumeur masquée par le liquide. Une hydrocèle peut être si tendue qu'elle empêche de bien palper le testicule ; c'est pourquoi une imagerie, et non la seule palpation, est recommandée avant toute décision de traitement.

Il existe des situations où l'échographie doit être complétée : l'image est équivoque, la lésion comporte une composante solide ou des cloisons, un kyste grossit rapidement, ou l'on suspecte un processus tumoral ou inflammatoire. L'urologue peut alors demander une échographie de contrôle après un certain temps, une IRM et, en cas de suspicion de tumeur du testicule, des marqueurs tumoraux et un bilan complémentaire. Dans une hydrocèle secondaire, par exemple après une épididymite ou un traumatisme, c'est d'abord sa cause qui est traitée.

Si la lésion ne fait pas mal, ne gêne pas les activités quotidiennes et n'éveille aucun soupçon à l'échographie, la conduite habituelle est la surveillance. Les hydrocèles et les kystes de l'épididyme ne menacent généralement ni la santé ni la fonction du testicule, et la taille seule n'est pas une indication de geste si le patient ne la ressent pas. Un geste est envisagé lorsque la lésion est volumineuse et gênante (sensation de poids, difficulté à marcher, à s'asseoir ou aux rapports), provoque une douleur, grossit vite, s'infecte, ou lorsque le patient ne l'accepte pas pour des raisons esthétiques. Chez les personnes ayant une grosse hydrocèle, le traitement est parfois aussi indiqué pour permettre l'examen du testicule.

Il n'existe ni médicament ni plante qui réduise efficacement une hydrocèle ou un kyste de l'épididyme ; les méthodes domestiques (compresses, pression, sous-vêtements spéciaux, compléments) n'ont pas d'efficacité documentée. Un sous-vêtement de maintien peut soulager les symptômes mais ne supprime pas la lésion. En pratique, un patient symptomatique a donc deux options : la surveillance avec traitement symptomatique, ou un geste.

Un compromis pratique découle de ces données. La chirurgie (hydrocélectomie) a un taux de récidive plus bas mais s'accompagne d'un risque de complications plus élevé, d'une reprise du travail plus longue et d'un coût plus élevé. L'aspiration avec sclérothérapie est moins invasive et plus rapide, mais doit plus souvent être répétée, et la récidive n'est pas exceptionnelle ; la série de Low suggère qu'après un geste le succès était d'environ deux tiers, et après au plus deux d'environ 80–85 %. Les preuves sont de faible qualité (petits essais, absence d'aveugle, agents sclérosants différents) ; le choix de la méthode repose donc sur les préférences individuelles, le risque opératoire et la disponibilité, non sur la supériorité nette d'une technique.

Les kystes de l'épididyme sont généralement indolores et croissent lentement ; sans symptômes, la surveillance suffit. S'ils provoquent une gêne ou une douleur ou sont volumineux, on envisage l'aspiration avec sclérothérapie ou l'exérèse (spermatocélectomie). Dans la série de Low citée, le taux de succès après au plus deux aspirations avec sclérothérapie était de 85 % pour les spermatocèles et kystes de l'épididyme avec un faible taux de complications, mais la série portait sur un nombre limité de patients (34) et était rétrospective.

L'épididyme est la voie par laquelle les spermatozoïdes cheminent du testicule vers le canal déférent ; un geste dans son territoire pourrait donc en théorie léser cette voie. C'est pourquoi, chez les hommes qui envisagent d'avoir des enfants, les urologues sont généralement prudents avec la sclérothérapie et la chirurgie des kystes de l'épididyme et discutent le risque pour la fertilité avant le geste. Cette attitude relève de la pratique clinique et du raisonnement anatomique, non des études citées ici ; la décision doit donc être prise avec le médecin. Si un couple cherche à avoir un enfant, il est aussi utile d'envisager un spermogramme avant le geste (nous traitons l'interprétation du résultat dans un article séparé sur le spermogramme).

Chez le nourrisson, l'hydrocèle est généralement liée à un canal péritonéo-vaginal perméable par lequel le liquide de la cavité péritonéale s'infiltre dans le scrotum, et elle se referme souvent spontanément dans la première année de vie ; chez l'adulte, ce mécanisme est rare, et l'hydrocèle ne régresse pas aussi souvent seule. Une hydrocèle qui ne régresse pas après la deuxième année de vie, change de taille au cours de la journée ou coexiste avec une hernie nécessite généralement un avis de chirurgie pédiatrique ; il ne faut toutefois pas transposer les données de l'enfant à l'adulte. Chez l'homme adulte, une lésion du scrotum étiquetée 'hydrocèle' nécessite une échographie, car dans cette tranche d'âge on exclut aussi une tumeur du testicule.

Les hydrocèles et kystes de l'épididyme sont, dans la plupart des cas, des lésions bénignes avec lesquelles on peut vivre sans geste. L'essentiel est la première étape : confirmer le diagnostic par l'examen et l'échographie, car c'est ce qui les distingue d'une tumeur du testicule et d'une hernie. La décision suivante dépend des symptômes, et le choix entre sclérothérapie et chirurgie de la préférence du patient, du risque opératoire et des projets d'enfant. La force des preuves est faible à modérée (petits essais, séries rétrospectives), et de petites différences d'efficacité ne justifient pas la précipitation en l'absence de signes d'alerte.