Phimosis chez l'adulte : causes, corticoïdes locaux et quand la circoncision

Chez le nouveau-né et le petit enfant, le prépuce est naturellement accolé au gland et ne peut être décalotté ; avec l'âge, il se décolle spontanément, et un décalottage forcé est nocif. Ce phimosis physiologique ne nécessite aucun traitement. La situation de l'homme adulte est différente : si, après la puberté, le prépuce ne peut toujours pas être décalotté et que l'orifice préputial est rétréci ou qu'un anneau blanc, ferme et cicatriciel est visible, on parle de phimosis pathologique, qui nécessite généralement une évaluation médicale.

Sont caractéristiques du phimosis pathologique : le rétrécissement et la perte d'élasticité de la peau à l'extrémité du prépuce, une peau blanchâtre ou grise de texture modifiée, des fissures à l'étirement, des inflammations récidivantes sous le prépuce et parfois des adhérences au gland. Chez beaucoup d'adultes, le prépuce était d'abord mobile et s'est rétréci avec le temps. C'est pourquoi, chez un adulte qui décalottait sans difficulté et ne le peut plus brusquement, il faut rechercher la cause des modifications.

La cause principale de la cicatrisation du prépuce chez l'adulte est le lichen scléreux (lichen sclerosus), appelé aussi balanite xérotique oblitérante, BXO, lorsqu'il touche la verge. C'est une maladie inflammatoire chronique de la peau qui provoque un blanchiment, un amincissement et une rigidification de la peau du prépuce et du gland et, dans les formes avancées, un rétrécissement de l'orifice urétral. Le deuxième groupe est celui des inflammations récidivantes du gland et du prépuce (balanoposthite) : fongiques (le plus souvent à levures), bactériennes et inflammatoires dans des maladies cutanées comme le psoriasis ou l'eczéma. Le troisième comprend les traumatismes et le décalottage forcé, qui provoquent des microlésions et des cicatrices.

Le diabète favorise le phimosis de deux manières : un taux élevé de glucose dans les urines et les tissus facilite les infections à levures et bactériennes sous le prépuce, et les inflammations récidivantes conduisent à la cicatrisation. De plus, les médicaments de la classe des inhibiteurs de SGLT2, qui augmentent l'élimination urinaire du glucose, étaient associés dans l'étude citée à un risque environ 2,7 fois plus élevé d'infections génitales et d'affections comme la balanite, voire le phimosis chez l'homme, par rapport aux médicaments de la classe DPP-4. Il s'agit d'une étude observationnelle, qui ne prouve pas que le médicament soit la cause du phimosis chez un patient donné et ne justifie pas d'arrêter le médicament sans consulter le médecin traitant ; elle montre seulement qu'un homme diabétique, surtout après 60 ans, doit soigner son hygiène et signaler les balanites récidivantes.

Ces chiffres demandent une interprétation correcte. Un risque relatif de 15,5 signifie que le carcinome épidermoïde de la verge survient bien plus souvent chez les hommes atteints de lichen scléreux que dans la population générale, mais le cancer de la verge est une maladie rare, de sorte que le risque absolu chez un homme donné reste faible. La conclusion pratique ne concerne pas la panique mais la surveillance : le lichen scléreux doit être reconnu (ce qui nécessite souvent l'avis d'un dermatologue ou d'un urologue et, si l'aspect est équivoque, une biopsie), traité et suivi, et toute nouvelle lésion du gland ou du prépuce — ulcération, nodule, tache persistante, saignement — doit être signalée sans délai au médecin.

Les preuves chez l'adulte sont nettement plus faibles. Une revue systématique du traitement médicamenteux du phimosis ou du lichen scléreux chez l'adulte (Lygas et Joshi, 2022) a conclu que la recherche est rare et hétérogène ; elle suggère une probable innocuité des corticoïdes locaux et un certain potentiel de réduction des signes et symptômes du lichen scléreux, mais il manque des essais de qualité avec des critères rapportés par les patients, de sorte qu'un taux de guérison ne peut être fourni de façon fiable. Par ailleurs, dans une petite revue chez des garçons atteints de lichen scléreux (Folaranmi et al., 2018 ; 6 études, 89 patients), les corticoïdes ont permis d'éviter la circoncision chez 31 sur 89 (35 %), avec un suivi court. Les corticoïdes locaux peuvent donc être considérés comme un premier essai raisonnable pour un phimosis sans cicatrisation importante, mais non comme une méthode d'efficacité prouvée chez l'adulte.

En pratique, le schéma (type de corticoïde, puissance, durée, association éventuelle à un traitement antifongique) est fixé par le médecin selon le diagnostic : la prise en charge diffère dans le lichen scléreux (généralement corticoïdes puissants selon un schéma défini, avec suivi) et dans le phimosis post-infectieux. On applique généralement une fine couche sur la partie rétrécie du prépuce pendant plusieurs semaines, avec un étirement doux dans les limites de la douleur ; cela ne remplace pas l'évaluation de la cause. Les effets indésirables comprennent, en cas de mésusage, l'amincissement de la peau et la surinfection fongique ; il ne faut donc pas prolonger ni intensifier le traitement de son propre chef ni recourir à des corticoïdes puissants sans prescription.

Lorsque les corticoïdes n'aident pas, que le phimosis récidive, que le prépuce est fortement cicatriciel ou adhérent, qu'il existe des inflammations récidivantes du gland ou que le lichen scléreux touche le gland et l'orifice urétral, la chirurgie est envisagée. Il existe deux techniques principales. La circoncision consiste à retirer le prépuce ; c'est la plus définitive, et le tissu retiré peut être examiné en histologie, ce qui compte en cas de suspicion de lichen scléreux ou de lésions précancéreuses. La plastie du prépuce (préputioplastie) consiste à inciser l'anneau de rétrécissement et à le suturer dans le sens transversal, ce qui élargit le prépuce tout en le conservant ; c'est une option pour les hommes qui souhaitent garder leur prépuce, utilisée lorsque la lésion est limitée.

Le choix dépend de l'étendue de la cicatrisation, du diagnostic, de la préférence du patient et de l'expérience du chirurgien. La plastie du prépuce convient surtout à un rétrécissement limité sans lichen scléreux actif ; en cas de cicatrisation étendue ou de maladie active, la circoncision est généralement considérée comme plus sûre, bien que les données comparatives chez l'adulte manquent. Les interventions sont habituellement réalisées sous anesthésie locale ou sous brève anesthésie générale, en ambulatoire. Parmi les complications possibles : saignement, hématome, infection, cicatrisation lente, modifications de la sensibilité et cicatrices ; dans le lichen scléreux, un rétrécissement de l'orifice urétral peut nécessiter une évaluation supplémentaire. Nous ne donnons ici aucun chiffre de complications ni de récidives, car les sources citées ne contiennent pas de données comparatives chez l'adulte.

Le paraphimosis est la situation où un prépuce décalotté derrière le gland ne peut plus être ramené et se resserre comme un anneau derrière le sillon balano-préputial. Il se produit un œdème du gland et du prépuce qui aggrave la constriction et, dans les cas extrêmes, une ischémie et une nécrose. Il fait le plus souvent suite à l'oubli de recalotter après un examen, un sondage, une intervention ou un rapport, ainsi qu'au décalottage forcé d'un prépuce rétréci. Douleur, gonflement, coloration anormale ou changement de couleur du gland et impossibilité d'uriner sont des symptômes pour lesquels il faut se rendre aux urgences.

Plusieurs méthodes de traitement sont décrites dans la littérature : la réduction manuelle (avec compression et anesthésie locale), les méthodes osmotiques (destinées à réduire l'œdème), la ponction et l'aspiration de liquide ainsi que l'incision chirurgicale de l'anneau constricteur ; une technique de bloc du nerf pénien a aussi été décrite (Little et White, 2005). Le choix de la méthode revient au médecin. N'employez pas la force et n'attendez pas le lendemain en espérant que l'œdème disparaisse seul ; le retard augmente le risque d'ischémie. Après l'épisode, le traitement de la cause du phimosis, souvent chirurgical, est généralement recommandé pour prévenir les récidives.

Un phimosis chez l'adulte est un signal pour rechercher la cause, non un motif de honte ni d'automédication par la force. Les étapes essentielles sont : le diagnostic (y compris la reconnaissance du lichen scléreux et du diabète), un essai de traitement conservateur sous surveillance médicale et la chirurgie lorsque le traitement conservateur échoue. La certitude des preuves pour le traitement corticoïde chez l'adulte est faible ; les décisions reposent donc sur l'évaluation clinique et les préférences du patient. Le paraphimosis est la seule situation où l'on ne doit pas attendre.