Transpiration excessive (hyperhidrose) : causes et traitement

La transpiration est régulée principalement par les glandes eccrines. L'être humain en possède plusieurs millions, avec la densité la plus élevée sur les paumes, les plantes de pieds, les aisselles et le visage. Elles sont stimulées par le système nerveux sympathique, mais, fait inhabituel, le médiateur au niveau des terminaisons nerveuses est l'acétylcholine, et non la noradrénaline. C'est pourquoi les médicaments à action anticholinergique (topiques comme oraux) et la toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine, réduisent efficacement la transpiration. Les glandes apocrines, concentrées dans les aisselles et la région génitale, sécrètent un liquide plus épais qui est lui-même inodore ; l'odeur n'apparaît que lorsque les bactéries cutanées le décomposent. L'odeur (bromhidrose) et l'hyperhidrose sont donc deux problèmes liés mais distincts.

Dans l'hyperhidrose primaire, les glandes sont généralement normales en structure et en nombre ; ce qui semble perturbé, c'est plutôt une réponse excessive des centres qui contrôlent la transpiration à des stimuli qui ne provoqueraient chez d'autres qu'une petite réaction. D'où les caractéristiques typiques : transpiration symétrique, focale, qui s'aggrave avec les émotions et cesse pendant le sommeil. Le mécanisme exact n'est pas entièrement élucidé, et une transmission familiale est observée dans certaines familles, ce qui confirme qu'il ne s'agit ni de 'mauvaise hygiène' ni de 'nerfs fragiles'.

Un deuxième niveau d'explication concerne les types de déclencheurs. La transpiration thermorégulatrice concerne tout le corps et dépend de la température centrale. La transpiration émotionnelle (stress, anxiété, gêne) touche surtout les paumes, les plantes de pieds, les aisselles et le front. La transpiration gustative apparaît après des plats épicés et touche le visage. Les personnes atteintes d'hyperhidrose primaire décrivent en général un mélange de ces déclencheurs, et la simple attente de transpirer peut être un déclencheur supplémentaire, créant un cercle vicieux : la honte augmente le stress, le stress augmente la sueur.

C'est la distinction la plus importante de tout le sujet, car elle décide si l'on cherche une maladie ou si l'on traite directement le symptôme. L'hyperhidrose focale primaire touche en général les aisselles, les paumes, les plantes de pieds ou le visage et la tête, est symétrique (des deux côtés du corps), débute le plus souvent dans l'enfance ou la jeunesse, est fréquemment familiale et cesse presque toujours pendant le sommeil. La forme secondaire peut être focale ou généralisée, débute en général plus tard, peut être asymétrique, survient aussi la nuit et s'accompagne d'autres symptômes : fièvre, perte de poids, palpitations, tremblements ou anomalies des examens.

En pratique, le médecin interroge sur l'âge de début, les antécédents familiaux, les zones de transpiration et sur la persistance du symptôme la nuit. Devant le tableau typique de la forme primaire, des examens approfondis ne sont pas nécessaires. La sévérité est évaluée avec l'échelle HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale), une échelle à quatre niveaux fondée sur la gêne occasionnée par la transpiration dans la vie quotidienne ; le résultat aide à choisir l'intensité du traitement. Le test de Minor, où la peau est badigeonnée de solution iodée puis saupoudrée d'amidon de sorte que les zones de transpiration active foncent, sert à visualiser les zones touchées, par exemple avant des injections de toxine.

La liste des causes secondaires est longue, mais quelques groupes reviennent le plus souvent. Troubles hormonaux et métaboliques : hyperthyroïdie (transpiration, palpitations, tremblement des mains, perte de poids malgré l'appétit), diabète et hypoglycémie (transpiration comme symptôme adrénergique), ménopause et périménopause (bouffées de chaleur, transpiration accrue), plus rarement acromégalie et phéochromocytome. Infections : tuberculose, brucellose, endocardite, VIH, en général avec fièvre et faiblesse. Cancers : lymphomes et autres hémopathies malignes, qui peuvent provoquer sueurs nocturnes, fièvre et amaigrissement. Maladies neurologiques et troubles autonomes, ainsi que troubles anxieux et obésité.

Les médicaments constituent un groupe à part, souvent négligé. La transpiration comme effet indésirable peut être provoquée notamment par certains antidépresseurs (ISRS, IRSN, tricycliques), les opioïdes, certains antidiabétiques (lors d'épisodes d'hypoglycémie), les médicaments utilisés en hormonothérapie des cancers (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase), ainsi que par l'excès de caféine, d'alcool et les syndromes de sevrage. Si la transpiration est apparue dans les semaines suivant le début d'un nouveau médicament, c'est un indice important à signaler au médecin prescripteur ; n'arrêtez jamais un médicament de votre propre initiative.

Les examens de laboratoire en cas de suspicion de forme secondaire sont choisis selon le tableau clinique, et non d'après un seul 'bilan de la transpiration'. On envisage le plus souvent la TSH et les hormones thyroïdiennes, la glycémie ou l'HbA1c, une numération formule sanguine, des marqueurs inflammatoires, et parfois des tests de dépistage d'infection ou d'hémopathie maligne. Nous expliquons l'interprétation des résultats thyroïdiens de base dans notre base de connaissances, à la fiche sur la TSH et les hormones thyroïdiennes, et le rôle des hormones sexuelles dans la transpiration à la fiche sur la ménopause.

Dans la plupart des recommandations, le traitement de l'hyperhidrose focale commence par le chlorure d'aluminium topique. La revue de Nawrocki et Cha (J Am Acad Dermatol, 2019) décrit les antitranspirants comme le traitement de première ligne de l'hyperhidrose focale primaire, et la revue destinée aux médecins de famille (McConaghy et Fosselman, 2018) indique la solution topique de chlorure d'aluminium comme traitement initial dans la plupart des cas. Les sels d'aluminium forment dans les canaux des glandes sudoripares des bouchons qui limitent mécaniquement la sécrétion, c'est pourquoi l'effet s'installe en quelques jours et s'estompe à l'arrêt.

L'efficacité dépend de la technique. Les préparations plus concentrées (disponibles en pharmacie, souvent sous forme de solutions ou de gels contenant du chlorure d'aluminium) s'appliquent en général le soir sur une peau parfaitement sèche, quand les glandes sont moins actives et que la substance peut pénétrer dans les canaux, et se rincent le matin. Au début, on les utilise tous les jours ou un jour sur deux, puis moins souvent en entretien une fois l'effet obtenu. Une peau humide après la douche augmente le risque d'irritation, il vaut donc la peine d'attendre qu'elle soit complètement sèche. Le problème le plus fréquent est l'irritation et les démangeaisons, que l'on soulage en appliquant un jour sur deux, en réduisant le temps de contact ou avec une crème à base de corticoïde doux prescrite par un médecin.

Les preuves en faveur de cette méthode reposent largement sur l'expérience clinique et le consensus d'experts plutôt que sur de grands essais randomisés, ce qu'il faut garder à l'esprit en évaluant les nombreuses promesses trouvées en ligne. Les déodorants ordinaires masquent l'odeur mais ne réduisent pas la transpiration ; les antitranspirants classiques de grande surface contiennent des concentrations plus faibles de sels d'aluminium et ne suffisent que dans les cas légers. Sur les paumes et les plantes de pieds, le chlorure d'aluminium agit en général moins bien qu'aux aisselles, et la peau y est plus épaisse, ce qui réduit la pénétration.

L'ionophorèse consiste à faire passer un courant continu faible à travers les mains ou les pieds plongés dans des bacs d'eau. Le mécanisme exact reste flou ; parmi les hypothèses figurent une modification du pH des canaux glandulaires et leur blocage temporaire. Selon la revue de Nawrocki et Cha, c'est le traitement de base de l'hyperhidrose des paumes et des plantes, et la synthèse du Deutsches Ärzteblatt cite aussi l'ionophorèse à l'eau du robinet parmi les options non chirurgicales.

Pour un usage à domicile, des appareils d'ionophorèse sont accessibles aux patients, et un schéma typique comprend plusieurs séances par semaine pendant deux à trois semaines, puis des séances d'entretien tous les quelques jours ou semaines. L'effet est réversible : la transpiration revient après l'arrêt. Les effets indésirables comprennent sécheresse et desquamation de la peau, picotements, et parfois de petites brûlures en cas d'intensité de courant très élevée. Parmi les contre-indications figurent un stimulateur cardiaque ou d'autres dispositifs électroniques implantés, des implants métalliques dans la zone traitée et la grossesse ; il convient d'en parler avec un médecin avant d'acheter un appareil.

Puisque la sueur est commandée par l'acétylcholine, une étape logique est de bloquer localement ses récepteurs dans la peau. Le glycopyrronium topique est un médicament autorisé dans certains pays pour l'hyperhidrose axillaire, et la revue pour médecins de famille le décrit comme traitement de première intention de la transpiration excessive du visage. Sa disponibilité en Pologne dépend de l'autorisation et du remboursement ; il vaut donc mieux se renseigner auprès d'un médecin ou d'un pharmacien plutôt que de supposer qu'il s'agit d'une option disponible en routine.

Les effets indésirables typiques des anticholinergiques comprennent bouche sèche, dilatation des pupilles et gêne pour la vision de près (par exemple après un transfert accidentel du médicament dans les yeux), et, en cas d'application sur de larges surfaces, rétention urinaire et maux de tête. Pour cette raison, ces médicaments sont utilisés avec prudence en cas de glaucome à angle fermé, d'hypertrophie de la prostate avec rétention urinaire et de certaines maladies cardiaques.

Lorsque le traitement topique ne suffit pas, l'étape suivante est la toxine botulique. Elle bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses des glandes, de sorte que la transpiration diminue au site d'injection, en général pendant quelques mois, après quoi il faut répéter le geste. La revue du Deutsches Ärzteblatt la place après le chlorure d'aluminium et les anticholinergiques dans l'hyperhidrose axillaire, et la revue pour médecins de famille la décrit comme un traitement de première ou deuxième intention de l'hyperhidrose des aisselles, des paumes, des plantes de pieds et du visage. Sur les paumes, les injections sont douloureuses et peuvent affaiblir temporairement la prise, c'est pourquoi une anesthésie est souvent utilisée.

Les médicaments oraux (oxybutynine, glycopyrrolate, métanthéline) sont réservés aux cas résistants ou à l'hyperhidrose généralisée. La revue systématique de Cruddas et Baker (2017), portant sur 23 publications, montre qu'avec l'oxybutynine une amélioration des symptômes était rapportée chez en moyenne 76,2 % des patients, mais la bouche sèche était signalée par en moyenne 73,4 % de ceux qui prenaient 10 mg par jour, et en moyenne 10,9 % des participants arrêtaient le traitement pour cette raison. Les auteurs soulignent que les preuves sont limitées, surtout des études observationnelles et de petits essais, et que l'efficacité va de pair avec un nombre considérable d'effets indésirables.

Les autres méthodes sont les technologies énergétiques (micro-ondes, ultrasons, radiofréquence), les interventions chirurgicales locales dans l'hyperhidrose axillaire (excision, curetage, liposuccion) et, en dernier recours, la sympathectomie thoracoscopique pour l'hyperhidrose des mains. Sa limite sérieuse est la transpiration compensatrice, c'est-à-dire une transpiration accrue d'autres zones du corps (tronc, dos, cuisses), qui chez une partie des patients est plus gênante que le problème initial et est permanente. La méta-analyse de Cai et al. (2015), portant sur 11 essais randomisés et 1079 patients, n'a pas confirmé que la restriction ou l'abaissement du niveau de la sympathectomie réduise sensiblement la transpiration compensatrice ; cette méthode ne doit donc être envisagée qu'après épuisement des options conservatrices et après une discussion honnête des risques.

Il faut aussi nommer honnêtement ce que les méthodes éprouvées ne promettent pas : aucune ne 'guérit' définitivement l'hyperhidrose primaire, hormis le dernier recours chirurgical, et toutes soulagent le symptôme. Un objectif réaliste est donc de réduire la transpiration à un niveau qui ne gêne plus, idéalement avec la plus faible charge d'effets indésirables. Avant d'acheter des cures 'miracles' rapides et coûteuses vendues sur Internet, il vaut la peine de consulter un médecin et de vérifier si elles ont le moindre essai clinique.

La leçon pratique la plus importante de la littérature est la suivante : d'abord déterminer à quoi l'on a affaire, puis seulement choisir le traitement. Une hyperhidrose primaire typique des aisselles, des paumes ou des plantes de pieds exige rarement un bilan poussé et répond en général à un traitement par étapes, des méthodes peu coûteuses et sûres aux plus avancées. En revanche, des sueurs nouvelles, généralisées ou nocturnes, surtout avec fièvre, perte de poids ou palpitations, doivent être une raison de faire des examens et non d'acheter un énième antitranspirant.