Règles peu abondantes (hypoménorrhée) : causes et faut-il s'inquiéter

L'hypoménorrhée désigne une quantité réduite de sang menstruel, mais contrairement aux règles abondantes (pour lesquelles on met en avant le retentissement sur la qualité de vie et, dans les études, un seuil d'environ 80 ml) nous n'avons pas trouvé de définition chiffrée standardisée des règles peu abondantes que toutes les recommandations adopteraient. En pratique, les médecins interrogent sur le changement : la quantité de sang et la durée sont-elles nettement moindres qu'avant, le cycle reste-t-il régulier, et le changement est-il lié à des médicaments, un geste, du stress ou une variation de poids. Cela fait une différence considérable : chez l'une, des règles de deux jours sont la norme depuis des années, chez une autre, les mêmes sont une nouveauté.

De plus, la quantité de sang perdue est difficile à évaluer. Une revue systématique de 71 études sur les méthodes de mesure de la perte de sang menstruel a montré que chaque méthode a des limites, et que le meilleur équilibre entre facilité d'emploi et exactitude est offert par les méthodes imagées comme l'échelle PBAC ; la sensibilité et la spécificité du PBAC pour repérer les règles abondantes se situaient dans de larges intervalles (58-99 % et 7,5-89 %). Bien que la revue ait porté surtout sur le repérage des saignements abondants, sa conclusion compte aussi ici : l'estimation subjective de la quantité de sang est imprécise ; en cas de suspicion de règles peu abondantes, un journal du cycle et le changement par rapport à son propre profil comptent donc plus qu'un chiffre isolé.

L'ordre du tableau ne reflète pas la fréquence. Beaucoup de femmes ont plus d'une cause, par exemple la contraception et le stress. Il faut aussi savoir que des règles peu abondantes peuvent être physiologiques chez l'adolescente pendant les premières années après les premières règles, quand les cycles ne sont pas encore stables.

Conclusion pratique : chez les femmes utilisant des méthodes à base de progestatif, des règles peu abondantes, voire disparues, sont un effet fréquent et attendu, pas un symptôme de maladie. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, utilisé comme traitement des règles abondantes, agit de façon similaire : dans la synthèse Cochrane (méta-analyse en réseau), il réduisait la perte de sang en moyenne de 105,7 ml par cycle par rapport au placebo (certitude faible). Une réduction voulue du saignement n'est pas nuisible, mais il faut savoir qu'avec de telles méthodes une femme peut ne pas avoir de règles malgré l'ovulation ou l'inverse ; la vérification d'une grossesse en cas de retard reste donc nécessaire.

La recommandation concerne l'absence complète de règles, mais en pratique clinique, des règles peu abondantes et rares chez une femme qui a récemment maigri, s'est mise à beaucoup plus s'entraîner, restreint son alimentation ou subit un fort stress sont considérées comme un possible signal précoce de trouble de l'ovulation. C'est une observation clinique et non une conclusion établie par des études ; il faut donc la traiter avec prudence. Des règles peu abondantes dans ce contexte méritent une discussion avec le médecin, surtout si s'y ajoutent fatigue, mains froides, baisse de la libido, fractures de fatigue ou inquiétude au sujet de l'alimentation et du poids. Les détails sur l'absence de règles figurent dans notre article sur l'aménorrhée secondaire.

Un ensemble similaire est envisagé devant un changement persistant du cycle, même s'il n'existe pas d'algorithme validé propre aux règles peu abondantes. Le syndrome des ovaires polykystiques donne souvent des règles irrégulières et rares, parfois peu abondantes, avec des signes d'hyperandrogénie ; nous parlons du diagnostic dans la fiche sur le SOPK. L'hypothyroïdie comme l'hyperthyroïdie perturbent l'ovulation et peuvent modifier la quantité de sang, d'où le dosage de la TSH (voir la fiche sur la TSH et les hormones thyroïdiennes). L'excès de prolactine inhibe l'ovulation et peut causer des cycles irréguliers ou peu abondants, et souvent aussi une galactorrhée (voir la fiche sur le dosage de la prolactine).

Les synéchies de la cavité utérine (syndrome d'Asherman) peuvent apparaître après un curetage, une chirurgie utérine ou des infections et réduire la surface d'endomètre d'où provient le sang menstruel. Elles s'accompagnent typiquement de règles peu abondantes ou disparues après un geste, avec des hormones normales. Un indice est la chronologie : les règles étaient normales jusqu'au geste puis sont devenues nettement plus légères ou ont disparu. Nous soulignons que la plupart des synéchies après fausse couche sont légères et ne donnent pas toujours de symptômes ; tout saignement léger après un geste ne signifie donc pas un syndrome d'Asherman.

Un léger spotting au moment des règles attendues est parfois pris pour des règles, alors qu'il peut être le symptôme d'une grossesse débutante, de sa menace ou d'une grossesse extra-utérine. C'est pourquoi, devant tout changement de caractère des règles, surtout après un rapport non protégé ou avec douleur, nausées ou tension mammaire, la première étape est un test de grossesse. Rappelons que, même chez les femmes sous contraception, aucune méthode n'offre une certitude de cent pour cent.

En périménopause, c'est-à-dire pendant les années qui précèdent la ménopause, les ovulations deviennent irrégulières, le taux d'estradiol fluctue et les cycles peuvent être plus courts, plus longs, peu abondants ou abondants. Un changement de la quantité de sang n'est pas en soi le signe d'une maladie, mais à cet âge les saignements irréguliers, abondants ou post-coïtaux comptent davantage, comme nous le décrivons dans l'article sur le spotting entre les règles. Les différences entre périménopause et ménopause sont expliquées dans un article distinct.

Quant à la fertilité : des règles peu abondantes isolées ne prouvent pas une infertilité, mais si la cause est une absence d'ovulation (SOPK, troubles de la thyroïde, prolactine, déficit énergétique) ou des synéchies, des difficultés à concevoir sont possibles. Si vous planifiez une grossesse et avez des règles peu abondantes ou rares, faites-vous examiner plus tôt et n'attendez pas de nombreux mois de tentatives infructueuses.

L'étendue est adaptée à l'interrogatoire : chez une jeune femme portant un stérilet hormonal avec des règles peu abondantes régulières, aucun examen n'est en général nécessaire. En cas de changement après un geste dans l'utérus, l'imagerie et l'hystéroscopie jouent le rôle principal, pas les examens hormonaux. Les recommandations pour l'absence de règles (voir la revue de Klein et al.) sont ici un point de repère, mais il n'existe pas de recommandations validées propres à l'hypoménorrhée.

Des règles peu abondantes sont en général une information, pas un diagnostic. Nous recommandons de commencer par la question de ce qui a changé : contraception, geste, stress, poids, exercice ou âge. Si la réponse est évidente et sans danger (par exemple un stérilet hormonal), la surveillance suffit. Si le changement est apparu brusquement, persiste plus de trois mois, suit un geste dans l'utérus ou s'accompagne d'autres symptômes, il vaut la peine de faire un test de grossesse, une TSH et une prolactine et de consulter un gynécologue. Nous admettons que le savoir scientifique sur les règles peu abondantes est limité ; nous nous appuyons donc sur la prudence et l'observation plutôt que sur des promesses.