Absence de règles (aménorrhée secondaire) : causes et bilan étape par étape

Cette définition a une portée pratique : une femme qui a toujours eu des cycles irréguliers (par exemple tous les 45 à 60 jours) peut avoir ses règles moins souvent sans avoir une aménorrhée au sens de la définition. À l'inverse, une femme aux cycles réguliers dont les règles ne sont pas venues depuis trois mois doit être examinée. Il faut aussi rappeler que l'hémorragie de privation après des médicaments hormonaux (par exemple après la pilule) ne prouve pas que son propre axe hormonal fonctionne correctement.

La cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire chez une femme en âge de procréer est la grossesse ; le premier examen est donc un test de grossesse urinaire ou un dosage de bêta-hCG sanguin. Cette étape concerne toute femme, y compris celle qui utilise une contraception, car aucune méthode n'offre une certitude de cent pour cent. Ce n'est qu'après avoir écarté une grossesse que l'on cherche d'autres causes.

Parmi les causes physiologiques figurent aussi l'allaitement (surtout l'allaitement exclusif, qui freine l'ovulation) et la ménopause. Parmi les causes induites : la prise de certains médicaments, contraception hormonale (par exemple dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, injections, implant), antipsychotiques élevant la prolactine, chimiothérapie ou radiothérapie pelvienne. Avec les médicaments hormonaux, l'absence de saignement est souvent un effet voulu ou acceptable, mais elle doit être discutée avec un médecin si elle inquiète.

Cette division ordonne les causes selon le niveau de l'axe hormonal : hypothalamus, hypophyse, ovaires, utérus et voies d'écoulement. En pratique, plusieurs causes peuvent coexister, par exemple un SOPK et un déficit énergétique chez une femme qui s'entraîne intensément. C'est pourquoi le résultat d'un seul examen ne clôt pas le bilan : il doit toujours être associé à l'interrogatoire.

Le mécanisme de l'AHF : l'hypothalamus, recevant des signaux de déficit énergétique ou de stress, réduit la sécrétion de GnRH ; en conséquence la sécrétion pulsatile de LH et de FSH diminue, les ovaires cessent de faire mûrir des follicules et le taux d'estradiol baisse. C'est une sorte d'économie de ressources : la fertilité est coupée quand l'organisme juge les conditions défavorables. Parmi les facteurs de risque : régimes restrictifs, troubles du comportement alimentaire, sport intensif (surtout les disciplines à catégories de poids et d'endurance), fort stress psychologique, maladies chroniques et perte de poids rapide. Il faut se rappeler que l'AHF peut aussi survenir chez des femmes de poids normal.

L'excès de prolactine comme les maladies de la thyroïde font partie des causes d'absence de règles faciles à repérer par une simple prise de sang et souvent réversibles. La prolactine inhibe la sécrétion de GnRH ; son élévation peut donc arrêter l'ovulation et les règles. La recommandation de l'Endocrine Society sur l'hyperprolactinémie couvre l'évaluation de la cause (dont les médicaments, l'hypothyroïdie, les tumeurs de l'hypophyse), le traitement de l'hyperprolactinémie d'origine médicamenteuse et la prise en charge des prolactinomes. Certaines causes d'une légère élévation de la prolactine sans tumeur sont abordées dans notre article sur la prolactine élevée sans tumeur.

Les maladies de la thyroïde, hypothyroïdie comme hyperthyroïdie, perturbent l'ovulation et la régularité du cycle. C'est pourquoi la TSH fait partie du bilan initial en cas d'aménorrhée, comme dans d'autres troubles du cycle, ce que nous mentionnons aussi dans les articles sur le spotting et les règles abondantes. L'interprétation de la TSH et des hormones thyroïdiennes est décrite dans notre fiche sur la TSH, et la prolactine dans la fiche sur le dosage de la prolactine.

L'IOP désigne la perte de la fonction ovarienne normale avant 40 ans. Elle se manifeste par des cycles irréguliers ou une absence de règles, souvent avec des symptômes de carence œstrogénique (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles du sommeil et de l'humeur) et une FSH élevée. Contrairement à la ménopause, elle ne signifie pas toujours une perte complète et irréversible de la fonction ovarienne : Klein et al. notent que les femmes avec IOP peuvent avoir une fonction ovarienne imprévisible et donc nécessiter une contraception ou une prise en charge de l'infertilité. En raison des conséquences pour les os et la circulation, le diagnostic d'IOP exige un suivi spécialisé et l'examen d'un traitement hormonal substitutif. D'autres marqueurs de la réserve ovarienne sont abordés dans notre article sur l'AMH basse.

Les synéchies de la cavité utérine (syndrome d'Asherman) peuvent apparaître après un curetage de la cavité utérine, une chirurgie utérine ou des infections sévères et entraîner des règles peu abondantes ou une absence totale de règles malgré des hormones normales. Un indice est une règle disparue après une intervention, avec des taux hormonaux normaux, dont la FSH et l'estradiol, en l'absence de saignement. Le diagnostic repose sur l'imagerie et l'hystéroscopie. Dans la méta-analyse, les synéchies étaient le plus souvent légères et les auteurs jugeaient leur signification clinique inconnue, mais cette cause demande un bilan différent du bilan hormonal ; il faut donc y penser après toute intervention sur l'utérus.

Parmi les causes des voies d'écoulement figure aussi le rétrécissement du col après des interventions. Une douleur cyclique du bas-ventre sans saignement évoque une rétention de sang menstruel et nécessite une évaluation gynécologique urgente. Beaucoup de ces causes peuvent être traitées chirurgicalement.

Ce schéma est conforme aux recommandations décrites dans la revue de Klein et al. et au comité de l'ASRM, qui a publié en 2024 un avis actualisé sur l'évaluation de l'aménorrhée, remplaçant le document de 2008. La règle pratique : d'abord des examens simples et peu coûteux, et l'imagerie et les tests génétiques seulement quand les symptômes ou les résultats y conduisent.

Une carence œstrogénique chronique, quelle qu'en soit la cause, affaiblit les os. Dans l'AHF, la recommandation de l'Endocrine Society désigne la perte osseuse comme l'une des principales complications, et dans l'IOP la recommandation cite l'os et le système cardiovasculaire parmi les principales séquelles. Cela concerne surtout les jeunes femmes, car le pic de masse osseuse est atteint à l'adolescence et chez l'adulte jeune. L'os perdu à cette période peut ne pas se rétablir entièrement ; un diagnostic précoce est donc important. Nous parlons de l'ostéoporose dans notre fiche sur l'ostéoporose.

Quant à la fertilité : dans beaucoup de causes (AHF, hyperprolactinémie, SOPK, maladies de la thyroïde), l'ovulation peut être rétablie après traitement de la cause ; l'absence de règles ne signifie donc pas une infertilité définitive. Les femmes avec IOP peuvent avoir une fonction ovarienne imprévisible ; la recommandation et la revue pratique conseillent une discussion sur la contraception et la fertilité. Si vous planifiez une grossesse, n'attendez pas sans diagnostic que les règles reviennent d'elles-mêmes.

Une absence de règles de plus de trois mois est une information, pas une commodité. Nous recommandons de commencer par un test de grossesse, puis de faire le bilan hormonal de base (TSH, prolactine, FSH, LH) et de le compléter par un interrogatoire sur le poids, l'exercice et le stress. Les recommandations s'accordent sur le fait que de nombreuses causes se traitent et qu'il est important de protéger les os et de parler de la fertilité. Le pire est d'attendre en espérant que les règles reviennent d'elles-mêmes, surtout quand un déficit énergétique se cache derrière l'absence.