Règles abondantes : causes, anémie et traitement

Les anciennes études retenaient un seuil d'environ 80 ml de sang perdu par cycle, mesuré par une méthode chimique (hématine alcaline), mais c'est un outil de recherche non disponible en consultation. Cliniquement, l'approche décrite dans la revue Cochrane est plus importante : les règles abondantes sont une perte de sang excessive qui perturbe la qualité de vie de la femme, quelle que soit la quantité absolue. Cela signifie que ce qui rend des règles abondantes, c'est leur retentissement sur le fonctionnement quotidien, et pas seulement le nombre de protections utilisées.

L'estimation subjective de la quantité de sang est peu fiable, c'est pourquoi des méthodes d'appoint ont été mises au point. Une revue systématique de 71 études sur les moyens de mesurer la perte de sang menstruel a montré que chaque méthode a des limites, et que le meilleur compromis entre facilité d'emploi et exactitude est offert par les méthodes imagées comme le pictorial blood assessment chart (PBAC). La sensibilité et la spécificité du PBAC pour repérer les HMB se situaient dans de larges intervalles (58-99 % et 7,5-89 % respectivement), ce qui montre qu'aucun score ne remplace une discussion sur le retentissement du saignement sur la vie.

Ces données proviennent d'un centre spécialisé de recours, les proportions d'anémie et de troubles hémorragiques y sont donc plus élevées que dans la population générale de femmes avec règles abondantes. Elles illustrent néanmoins deux points pratiques. Premièrement, la grande majorité des femmes avec HMB avaient des réserves de fer basses (ferritine inférieure à 30 µg/l chez environ trois quarts d'entre elles), le problème est donc bien plus large que la seule anémie. Deuxièmement, prescrire du fer ne règle pas la cause : si le saignement reste abondant, les réserves se videront de nouveau.

La fédération internationale FIGO a ordonné les causes des saignements utérins anormaux dans l'acronyme PALM-COEIN. La partie 'PALM' regroupe les causes structurelles visibles à l'imagerie ou à l'histologie, la partie 'COEIN' les causes non structurelles. Cette classification est commode, car elle montre que chez beaucoup de femmes aucune anomalie 'visible' n'existe, et que le saignement n'en est pas moins un vrai problème.

Une méta-analyse sur l'étiologie des HMB, portant sur 45 études et 41 541 patientes, a estimé que les troubles de l'hémostase étaient retrouvés en moyenne chez 30 % (IC à 95 % 14-46), la maladie de Willebrand chez 8 % (7-10), les anomalies de la fonction plaquettaire chez 9 % (7-12), une fonction thyroïdienne anormale chez 3 % (0-6) et le syndrome des ovaires polykystiques chez 8 % (4-12). Les larges intervalles de confiance reflètent la grande diversité des populations et des méthodes étudiées ; nous considérons donc ces chiffres comme un ordre de grandeur et non comme une fréquence exacte.

Les conclusions communes de trois sources (la revue de 2004, la méta-analyse de 2025 et la série française de 2026) concordent : la maladie de Willebrand et d'autres troubles de l'hémostase sont nettement plus fréquents chez les femmes avec HMB que dans la population générale, mais la plupart des femmes n'ont pas de trouble de l'hémostase. Dans la méta-analyse de 2025, les troubles de l'hémostase touchaient beaucoup plus souvent les adolescentes (39 % ; IC à 95 % 18-60) que les adultes (16 % ; large intervalle de confiance de -8 à 41), ce qui impose de questionner avec une attention particulière les symptômes hémorragiques chez les jeunes filles avec des règles abondantes depuis les premières règles.

La carence en fer se développe par étapes : d'abord les réserves s'épuisent (la ferritine baisse), puis la disponibilité du fer pour les tissus diminue, et ce n'est qu'à la fin que l'hémoglobine baisse et qu'une anémie est diagnostiquée. C'est pourquoi, en cas de règles abondantes, la numération sanguine seule peut être normale alors que les réserves sont basses. Les symptômes de la carence, tels que fatigue, chute de cheveux, troubles de la concentration, jambes sans repos ou pâleur, apparaissent souvent avant l'anémie, mais ils sont non spécifiques ; leur présence ne suffit donc pas au diagnostic.

Le résultat de la ferritine et ses seuils sont décrits plus en détail dans nos fiches sur la ferritine et la numération sanguine. Nous soulignons que l'interprétation des résultats de coagulation est difficile : le taux de facteur von Willebrand varie avec le groupe sanguin, le stress, l'inflammation et la phase du cycle ; un seul résultat normal n'exclut donc pas toujours la maladie et il est parfois répété.

Cette synthèse a des limites importantes : elle repose sur des études de certitude faible ou modérée, et les effets sur la perception d'amélioration et la satisfaction étaient incertains (certitude très faible) pour toutes les méthodes de première ligne. Il faut aussi rappeler qu'un 'effet incertain' pour les pilules contraceptives combinées ne signifie pas qu'elles ne marchent pas : cela signifie que la qualité des études disponibles ne permet pas de conclure fermement. En pratique, le choix de la méthode dépend du projet de grossesse, du besoin de contraception, des contre-indications et des préférences de la femme.

Les gestes chirurgicaux sont une option de deuxième ligne lorsque le traitement conservateur échoue, est mal toléré, ou lorsqu'une anomalie structurelle à retirer a été trouvée (polype, fibrome sous-muqueux). La revue Cochrane indique que l'hystérectomie donnait la plus forte réduction de la perte de sang et une satisfaction élevée, et que l'ablation de l'endomètre (avec ou sans résectoscope) réduisait aussi le saignement, avec une certitude modérée des preuves pour les méthodes sans résectoscope. Les différences tiennent toutefois à l'irréversibilité et au risque : l'hystérectomie est une chirurgie lourde et exclut la grossesse, tandis qu'après une ablation la grossesse est déconseillée et peut être dangereuse, ce qui exige une contraception efficace.

La décision d'un geste doit tenir compte du projet parental, de l'âge, de la cause du saignement, des tentatives de traitement antérieures et des préférences de la femme. Si la cause est un trouble de l'hémostase non reconnu, le risque de saignement périopératoire peut être accru, d'où l'importance d'un interrogatoire dans ce sens avant toute intervention.

Les règles abondantes font partie de ces problèmes de santé faciles à banaliser parce qu'ils sont répandus, alors qu'ils se traitent bien. Nous recommandons de les considérer comme un symptôme méritant un bilan simple et ordonné : interrogatoire et calendrier des saignements, numération sanguine et ferritine, TSH, échographie et, si indiqué, tests de coagulation. Le traitement doit être adapté à la cause et aux projets de vie, et non l'inverse. Les données des revues Cochrane montrent que le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel et l'acide tranexamique sont les deux voies conservatrices les mieux documentées, et que la chirurgie est une solution, pas un échec.