Respiration sifflante : causes autres que l'asthme

Les bruits des voies respiratoires se classent selon le site du rétrécissement. Un sifflement naît dans les bronches à l'intérieur du thorax et s'entend surtout à l'expiration, car c'est alors qu'elles se rétrécissent le plus. Le stridor est un bruit fort, souvent rauque, entendu généralement à l'inspiration, qui indique un rétrécissement des voies aériennes supérieures : gorge, larynx ou trachée haute. La différence est pratique : le sifflement oriente vers les maladies des bronches et du cœur, le stridor vers des problèmes du larynx, de la trachée ou un corps étranger.

En pratique, la frontière peut être floue : en cas d'obstruction sévère des voies aériennes supérieures, le bruit peut s'entendre à l'inspiration et à l'expiration, et l'entourage appelle tout 'sifflement'. Il est utile de se demander si le bruit est plus fort à l'inspiration (plutôt stridor) ou à l'expiration (plutôt sifflement), s'il est le plus fort au niveau du cou (voies supérieures) ou au-dessus des poumons, et s'il change après des bronchodilatateurs. L'absence d'amélioration après un inhalateur est un indice en faveur d'une obstruction des voies aériennes supérieures.

Beaucoup de personnes n'ont pas une mais plusieurs maladies qui donnent des sifflements et de l'essoufflement. Asthme, BPCO et insuffisance cardiaque se chevauchent particulièrement souvent, et les distinguer est plus difficile qu'il n'y paraît. Nous parlons de l'emphysème et de la BPCO dans une fiche de la base de connaissances, et du NT-proBNP dans une fiche distincte sur les marqueurs cardiaques.

Conclusion pratique : des sifflements chez une personne âgée, fumeuse ou atteinte d'une maladie cardiaque ne doivent pas être attribués automatiquement à l'asthme. Le même symptôme peut venir d'une congestion pulmonaire dans l'insuffisance cardiaque (familièrement 'asthme cardiaque'), et alors un bronchodilatateur inhalé n'apporte qu'un soulagement partiel, alors que le traitement du cœur est l'essentiel. Inversement, une personne atteinte de BPCO peut avoir en même temps une insuffisance cardiaque, facile à manquer. Le NT-proBNP, l'ECG et l'échographie cardiaque aident (nous parlons d'un NT-proBNP normal dans l'insuffisance cardiaque débutante dans l'article sur l'essoufflement à l'effort), de même que la spirométrie.

La dysfonction des cordes vocales, aujourd'hui plus souvent appelée obstruction laryngée inductible (OLI, inducible laryngeal obstruction, ILO), signifie que les cordes vocales ou les structures situées au-dessus rétrécissent à tort l'entrée des voies respiratoires à l'inspiration. Les crises surviennent brutalement, souvent en réponse à l'effort, aux odeurs, à la fumée, aux produits chimiques, au rire, à la toux, et parfois au stress. La personne ressent un serrement de la gorge, une difficulté à inspirer et un stridor audible, et les médicaments classiques de l'asthme n'aident pas. Elle est souvent confondue avec l'asthme et décrite pour cela comme son imitatrice fréquente, mais elle peut aussi coexister avec l'asthme et le reflux.

Qu'en retenir ? Premièrement, l'OLI est une imitatrice réelle et fréquente de l'asthme comme de l'anaphylaxie, mais elle doit être diagnostiquée par un examen (laryngoscopie, avec la spirométrie en appui), pas sur une simple description. Deuxièmement, les caractéristiques cliniques aident : prédominance des symptômes de la gorge et du larynx (serrement, changement de voix, stridor), absence d'urticaire et de symptômes généraux et nombreux déclencheurs différents plaident plutôt pour l'OLI. Troisièmement, il ne faut pas conclure que tout sifflement avec serrement de la gorge est une OLI : l'anaphylaxie met la vie en danger ; devant un essoufflement brutal après un aliment, un médicament ou une piqûre, surtout avec gonflement, urticaire ou vertiges, on appelle toujours les secours (112) et on laisse le diagnostic différentiel aux spécialistes.

La base du traitement de l'OLI n'est pas constituée de médicaments inhalés mais de l'orthophonie (rééducation respiratoire) : la personne apprend à reconnaître le début d'une crise et à contrôler sa respiration de façon à détendre la gorge et le larynx. Jusqu'à récemment, les données d'essais randomisés étaient rares, mais de nouveaux travaux paraissent.

Plusieurs choses en découlent pour le lecteur. L'orthophonie est la base du traitement de l'OLI et la plupart des personnes traitées ressentent une amélioration (74 % dans un essai, environ 63-64 % dans l'autre), même si aucun des deux essais n'avait de groupe sans intervention : on ne sait donc pas quelle part de l'amélioration tient à la thérapie elle-même. L'ajout d'un médicament (amitriptyline) n'a pas apporté de bénéfice supplémentaire, et le biofeedback ne différait pas de la rééducation respiratoire classique. La disponibilité des spécialistes (orthophonistes travaillant sur la respiration, ORL avec laryngoscopie) dépend de la région et nous ne l'évaluons pas ici pour la Pologne.

L'examen de base devant des sifflements est la spirométrie, que nous décrivons dans une fiche de la base de connaissances. Elle mesure à quelle vitesse et en quelle quantité on peut expirer l'air, détecte une obstruction des bronches et évalue sa réversibilité après un bronchodilatateur. La spirométrie enregistre aussi la boucle débit-volume, un graphique où l'expiration comme l'inspiration ont une forme caractéristique. Des modifications de cette forme (aplatissement de la partie inspiratoire ou expiratoire) peuvent indiquer un rétrécissement des voies aériennes supérieures, ce qui le distingue d'une obstruction bronchique ordinaire.

Conclusion : la boucle débit-volume est un complément peu coûteux de la spirométrie qui peut suggérer que le problème siège dans les voies aériennes supérieures, mais elle ne tranche pas seule le diagnostic. En cas de suspicion d'obstruction des voies aériennes supérieures ou d'OLI, une laryngoscopie (examen du larynx avec un fin endoscope) est généralement nécessaire, et en cas de doute sur des lésions structurelles, un scanner ou une bronchoscopie. Quand les symptômes évoquent le cœur, on ajoute le NT-proBNP et l'échographie cardiaque. Quand ils évoquent un reflux, on envisage une évaluation de l'œsophage (voir la fiche sur le reflux).

Tout aussi erronée est la croyance que des sifflements sans maladie évidente sont 'juste les nerfs'. Les crises d'essoufflement avec serrement de la gorge sont parfois balayées comme anxieuses, alors qu'elles ont une explication physique que l'on peut examiner et traiter. Il vaut la peine de retourner voir le médecin et de demander un bilan plus large.

La respiration sifflante est un symptôme qui se termine trop souvent par une seule étiquette. Les données montrent que plusieurs maladies peuvent se cacher à la fois derrière des sifflements, et que chacune demande un traitement différent : bronches, cœur, voies aériennes supérieures, allergie ou reflux. Un ordre raisonnable consiste en une description précise des symptômes (quand, à l'inspiration ou à l'expiration, ce qui les déclenche, si un médicament aide), une spirométrie avec boucle débit-volume, au besoin des examens du cœur et une laryngoscopie, avec en arrière-plan une liste claire des situations où l'on n'attend pas du tout. Il faut surtout se rappeler que l'absence d'amélioration sous traitement de l'asthme n'est pas un échec du patient mais un indice diagnostique.