Allergie aux fruits à coque chez l'adulte : symptômes, diagnostic et conduite en cas d'anaphylaxie

Les données épidémiologiques sur les adultes sont moins nombreuses que pour les enfants, mais permettent quelques conclusions. Une grande enquête américaine a porté sur plus de 40 000 adultes et a montré que l'allergie alimentaire est largement répandue aussi à l'âge adulte, et qu'une part importante des cas ne débute qu'après avoir atteint l'âge adulte.

Pour la Pologne, les données européennes sont utiles. Le projet EuroPrevall a inclus des adultes dans plusieurs villes, dont Łódź, et a montré de grandes différences géographiques : la fréquence de l'allergie alimentaire 'probable' variait de 0,3 % à Athènes à 5,6 % à Zurich, et était de 2,8 % à Łódź. À Łódź, Utrecht et Zurich, les aliments déclenchant le plus souvent des symptômes étaient la noisette, la pêche et la pomme, et des symptômes buccaux étaient rapportés par 81,6 % des personnes allergiques. Il faut noter que dans ces populations une très grande part de l'allergie dite à la noisette est une allergie croisée avec les pollens et non une allergie primaire au fruit à coque.

Les données américaines et européennes ne sont pas directement comparables et ne tranchent pas la question de la fréquence du début de l'allergie aux fruits à coque chez l'adulte en Pologne. Nous soulignons que la valeur de 48 % concerne les allergies alimentaires dans leur ensemble et non les seuls fruits à coque. On sait en revanche que les revues consacrées aux fruits à coque décrivent ces allergies comme généralement sévères, débutant dans l'enfance et persistant souvent toute la vie.

Chez l'allergologue viennent des adultes aux histoires très différentes. Le premier groupe est celui des personnes ayant une allergie aux arachides ou aux fruits à coque débutée dans l'enfance et non résolue. Ces allergies concernent plus souvent plusieurs fruits à coque et exigent une prudence constante et un plan d'urgence. Le second groupe est celui des adultes chez qui l'allergie n'est apparue qu'à l'âge adulte : après des années sans symptômes, une réaction à un fruit à coque survient soudain, souvent dans le contexte d'autres allergies, dont l'allergie aux pollens.

Une revue consacrée à l'anaphylaxie d'origine alimentaire chez l'adulte note que l'allergie alimentaire de l'adulte, qu'elle persiste depuis l'enfance ou soit nouvelle, est de plus en plus fréquente et que les aliments comptent comme déclencheurs d'anaphylaxie à tout âge. Les arachides figurent parmi ceux cités, ainsi que des facteurs additionnels (cofacteurs), de plus en plus pertinents, en particulier en cas de sensibilisation aux LTP et au blé. Les auteurs insistent sur le fait que l'anaphylaxie de l'adulte ne doit pas être classée 'idiopathique' avant d'avoir envisagé des déclencheurs inhabituels et des cofacteurs.

La conclusion pratique pour le lecteur : une nouvelle réaction après des fruits à coque à l'âge adulte mérite un bilan allergologique complet et non l'hypothèse que 'ce ne sont que les pollens'. Entre le syndrome d'allergie orale bénin et l'allergie primaire plus dangereuse, c'est le profil de sensibilisation qui décide, établi par des examens par composants (discutés plus bas).

Les arachides sont botaniquement les graines d'une légumineuse et non des fruits à coque, mais en pratique clinique et sur les étiquettes on en parle souvent ensemble. Les fruits à coque comprennent entre autres les noisettes, noix, noix de cajou, amandes, pistaches, noix de pécan, noix de macadamia et noix du Brésil. La sensibilisation à un type n'implique pas automatiquement la sensibilisation à tous, mais certaines paires de fruits à coque présentent une réactivité croisée exceptionnellement fréquente.

L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, systémique, qui peut mettre la vie en danger. Elle débute généralement dans les minutes à deux heures suivant l'exposition à l'allergène et peut toucher la peau (urticaire, rougeur, gonflement), l'appareil respiratoire (essoufflement, sifflements, gonflement de la gorge), la circulation (vertiges, chute de la pression artérielle, malaise) et le tube digestif (vomissements, douleurs abdominales spasmodiques). Tous les symptômes ne sont pas obligatoires, et l'urticaire peut manquer, surtout dans les formes sévères.

Les points ci-dessus sont généraux et ne remplacent ni les conseils individuels d'un médecin ni la notice d'un dispositif précis, qui diffèrent selon les fabricants. Les recommandations de l'EAACI préconisent que les personnes à risque d'anaphylaxie suivent une formation structurée. Si vous avez une allergie aux fruits à coque et pas de plan de conduite, c'est un sujet à aborder en priorité avec un allergologue.

Le diagnostic commence par l'anamnèse : quel fruit à coque, sous quelle forme, au bout de combien de temps, quels symptômes, s'il y a eu un effort, de l'alcool ou une infection, s'il existe une allergie aux pollens. On évalue ensuite la sensibilisation IgE : prick tests et concentration d'IgE spécifiques. Des résultats positifs seuls indiquent une sensibilisation et non une allergie clinique, et peuvent être positifs chez des personnes qui mangent des fruits à coque sans symptômes.

Les recommandations de l'EAACI sur le diagnostic de l'allergie alimentaire à médiation IgE indiquent que la mesure des IgE spécifiques de composants allergéniques, comme Ara h 2 (arachide), Cor a 14 (noisette) ou Ana o 3 (noix de cajou), peut aider à confirmer le diagnostic, surtout chez les personnes sensibilisées aux pollens. L'épreuve de provocation orale est l'étalon de référence et doit être réalisée dans les cas équivoques, dans un centre préparé à traiter des réactions sévères, jamais seul à la maison.

Plusieurs conclusions en découlent pour les adultes allergiques aux fruits à coque. L'éviction reste la base, mais seulement des fruits à coque qui provoquent réellement des réactions : la revue de Jeong et Lee préconise une approche pragmatique qui permet d'inclure dans l'alimentation les fruits à coque tolérés. C'est important, car exclure 'tous les fruits à coque' est inutilement restrictif si le diagnostic n'a montré une sensibilisation que pour une partie d'entre eux. L'immunothérapie orale est, dans les recommandations de l'EAACI, recommandée pour les enfants et adolescents allergiques à l'arachide, non pour les adultes, tandis que pour les adultes on suggère d'envisager l'omalizumab dans des cas choisis, ce qui relève d'une décision d'un centre d'allergologie.

Ce que nous ne savons pas : les données pour la Pologne sont limitées et nous nous appuyons sur des études européennes et américaines, qui ne reflètent pas forcément la population polonaise. Il n'existe pas de données fiables sur la fréquence de l'allergie aux fruits à coque nouvellement diagnostiquée à l'âge adulte dans notre pays. Les recommandations citées ci-dessus reposent en partie sur des preuves de faible qualité, surtout pour le traitement d'urgence. Nous ne décrivons pas la disponibilité des médicaments ni les règles de remboursement, car nous ne nous appuyons pas sur des sources confirmant ces informations. L'article ne remplace pas un plan individuel établi par un allergologue.

L'allergie aux fruits à coque de l'adulte exige deux choses à la fois : un diagnostic fiable, qui distingue une allergie primaire dangereuse d'une allergie croisée bénigne avec les pollens, et la préparation à une réaction soudaine. La première réduit les restrictions alimentaires inutiles, la seconde protège du pire scénario. Il n'est pas nécessaire de choisir entre elles.