Toux chronique (plus de 8 semaines) : causes fréquentes et examens à prévoir

Dans la littérature, le même tableau revient : chez la plupart des adultes non fumeurs ayant une radiographie thoracique normale, une ou plusieurs causes 'classiques' expliquent la toux. Le panel CHEST a vérifié, dans une revue systématique, si les anciens algorithmes fondés sur la durée tenaient toujours, et a confirmé cette liste.

Qu'est-ce que cela signifie pour le lecteur ? Premièrement, la liste est courte et familière aux médecins généralistes, de sorte qu'un interrogatoire bien mené conduit souvent au diagnostic. Deuxièmement, les causes se chevauchent fréquemment (d'où les 'associations' du résumé), si bien qu'une amélioration après le traitement de l'une d'elles ne signifie pas toujours la fin du problème. Troisièmement, les auteurs soulignent eux-mêmes la faible qualité des preuves : les algorithmes sont un cadre raisonnable et pratique, pas quelque chose de démontré par de grands essais bien conçus.

On supposait autrefois que derrière chaque toux chronique se cachait une maladie précise et que la toux disparaîtrait une fois celle-ci traitée. Les recommandations ERS de 2020 déplacent cet accent. Selon elles, beaucoup de personnes atteintes de toux chronique présentent une hypersensibilité de la toux (cough hypersensitivity) : une sensibilité excessive des nerfs sensitifs des voies respiratoires (afférences vagales), de sorte que la toux est déclenchée par des stimuli qui n'entraînent aucune réaction chez les autres, comme l'air froid, les parfums, la fumée ou les produits ménagers. En pratique, c'est important : la toux a une explication physique et n'est pas une question de 'nerfs' ou de faible volonté.

Les recommandations décrivent aussi des traits traitables (treatable traits). L'asthme toussant et la bronchite à éosinophiles répondent à un traitement anti-inflammatoire. Le reflux non acide doit, selon les auteurs, être traité par des médicaments qui améliorent la motricité plutôt que par des médicaments réduisant l'acidité. Pour une partie des patients dont la toux est réfractaire, on envisage des traitements agissant sur l'hypersensibilité nerveuse : morphine à faible dose (efficace chez certains, utilisée en centre spécialisé), gabapentine et prégabaline (limitées par les effets indésirables) et, à l'avenir, des médicaments bloquant le récepteur P2X3. La thérapie de suppression de la toux est aussi une option efficace lorsqu'elle est menée par des praticiens expérimentés.

L'hypersensibilité de la toux explique bien ce que l'on observe en pratique clinique. Une toux post-infectieuse peut durer des semaines parce que les nerfs des voies respiratoires restent 'irrités' après la fin de l'infection. La toux peut aussi créer un cercle vicieux : elle irrite les voies respiratoires, et l'irritation aggrave la toux. Cela ne veut pas dire qu'il est inutile de chercher la cause. Cela veut dire qu'une fois le déclencheur supprimé, la toux ne disparaît pas toujours complètement et qu'il faut de la patience et la poursuite du bilan.

La conclusion de PROCOUGH est à la fois rassurante et honnête. Rassurante, car le traitement conforme aux recommandations a réduit la fréquence de la toux de plus de moitié. Honnête, car la plupart des patients, malgré l'amélioration, ne se sentaient toujours pas bien, et l'étude concerne des personnes suivies en consultation spécialisée avec une toux durant en moyenne 7 ans, donc des cas extrêmement difficiles. On ne peut pas transposer ces chiffres à toute personne qui tousse depuis deux mois : chez beaucoup, la toux disparaît complètement une fois qu'une cause simple est trouvée et traitée.

Deux facteurs méritent d'être vérifiés dès le départ, car ils sont les moins coûteux à écarter et peuvent suffire à résoudre le problème : les médicaments de la classe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et le tabagisme. Les IEC (en Pologne, on utilise des substances comme le ramipril, l'énalapril ou le périndopril) sont largement prescrits dans l'hypertension et l'insuffisance cardiaque, et une toux sèche et irritative compte parmi les effets indésirables les mieux connus de cette classe. Elle peut apparaître non seulement dans les premiers jours mais aussi après des mois de traitement, c'est pourquoi les patients la relient rarement à un comprimé pris depuis longtemps.

Deux points méritent l'attention. Premièrement, près d'un tiers des cas ont disparu sans nouveau médicament, probablement en agissant sur des traits traitables comme le tabac et les IEC (les auteurs disent prudemment 'probablement'). Deuxièmement, dans une autre analyse plus récente de 199 patients sous IEC consultant en pneumologie pour toux, 76,9 % avaient une toux d'origine pulmonaire et seulement 23,1 % aucune maladie pulmonaire identifiée. Une toux plus longue, un essoufflement associé et une CRP plus élevée orientaient plus souvent vers une maladie pulmonaire que vers le seul médicament. C'est une étude monocentrique rétrospective que les auteurs qualifient eux-mêmes de génératrice d'hypothèses, mais elle illustre un point important : prendre un IEC n'exclut pas une autre cause de toux, il ne faut donc pas supposer d'emblée que 'c'est sûrement le comprimé'.

Le reflux gastro-œsophagien est l'une des causes les plus souvent citées de toux chronique et en même temps l'une des plus trompeuses. La toux peut survenir même en l'absence de brûlures d'estomac, et des brûlures chez une personne qui tousse ne prouvent pas que le reflux cause la toux. En pratique, on recourt donc souvent à un 'essai thérapeutique' par des médicaments réduisant l'acidité, mais son efficacité est bien plus modeste qu'on ne le supposait.

Cela ne signifie pas que le reflux ne provoque jamais de toux ni que les médicaments antiacides n'aident personne. Cela signifie que, comme essai systématique 'à l'aveugle' chez toute personne qui tousse, les preuves sont faibles, et qu'une partie des personnes avec reflux toussent par un mécanisme non acide, que les inhibiteurs de la pompe à protons ne traitent pas (d'où la mention des prokinétiques dans les recommandations ERS). Prolonger une cure inefficace d'un médicament contre les brûlures d'estomac a aussi un prix : les effets d'un usage prolongé sont traités dans notre article sur les inhibiteurs de la pompe à protons. Une démarche raisonnable consiste à vérifier s'il existe d'autres symptômes typiques de reflux, à faire un essai bref et planifié à l'avance, et à l'arrêter ou à changer de stratégie en l'absence d'amélioration.

La première étape habituelle est l'interrogatoire et l'examen clinique, puis la radiographie thoracique, en général demandée chez tout adulte toussant depuis plus de 8 semaines, et la spirométrie. La radiographie recherche des lésions focales, des infiltrats, des tumeurs, un cœur augmenté de volume et du liquide dans la plèvre. La spirométrie vérifie si les voies aériennes sont rétrécies (obstruction) et si ce rétrécissement s'améliore après un bronchodilatateur, ce qui évoque un asthme. Nous décrivons en détail ces examens dans nos fiches sur la radiographie thoracique et sur la spirométrie.

Qu'en retenir ? Une radiographie normale est une bonne nouvelle, mais elle ne 'clôt' pas le sujet : dans ce groupe de toux difficile à traiter, le scanner a trouvé quelque chose qui changeait la prise en charge chez environ 1 personne sur 7 ayant une radiographie normale. C'est pourquoi un médecin qui n'a pas trouvé la cause peut demander un scanner, surtout si la toux est tenace, s'il existe des signes d'alerte ou un tabagisme. À l'inverse, la radiographie n'est pas là pour 'trouver la cause de la toux' en général : les causes classiques (UACS, asthme, reflux) n'y sont pas visibles. Son rôle principal est d'écarter des lésions graves et visibles.

Tout aussi trompeuse est la croyance qu'une toux est 'juste après une infection'. La toux post-infectieuse est une vraie cause de toux subaiguë (3-8 semaines), mais au-delà de 8 semaines il faut chercher d'autres causes, dont l'asthme, qui peut débuter après une infection virale. De même, l'idée que le médecin 'doit voir' la toux sur la radiographie conduit à une fausse réassurance après un cliché normal, comme on l'a vu plus haut. Il n'y a pas de comprimé miracle, seulement une élimination méthodique des causes.

La toux chronique fait partie des symptômes où la patience et la méthode rapportent plus que les conjectures. Les études s'accordent : il y a généralement plusieurs causes qui se chevauchent, et l'hypersensibilité des nerfs des voies respiratoires peut entretenir la toux même après la disparition du déclencheur initial. Le plus rentable est donc de commencer par les choses simples (médicaments, tabac, nez et sinus, symptômes de reflux, spirométrie et radiographie), de fixer des essais de traitement courts et clairs et d'en juger l'effet, plutôt que de prolonger indéfiniment sirops et antibiotiques. Dans le même temps, il faut garder à l'esprit les signes d'alerte : la toux chronique est aussi, dans un petit nombre de cas, le signe d'une maladie pulmonaire grave, et c'est alors la rapidité du diagnostic qui compte le plus.