TRT et œdèmes, rétention d'eau : causes et que faire

La rétention d'eau est l'un des effets indésirables du traitement par testostérone qui figure dans les informations sur les produits, sur les forums et dans les cabinets médicaux — bien qu'elle soit rarement le sujet principal des discussions sur la TRT. Les hommes la décrivent de différentes manières : 'bouffissure' après avoir retiré ses chaussettes, bagues trop serrées, sensation de jambes lourdes le soir, ventre ballonné ou brusque prise de quelques kilos dans les premières semaines. Tous ces symptômes ne signifient pas la même chose, et leurs causes et leur signification clinique diffèrent fondamentalement.

Dans cet article, nous organisons le sujet en trois étapes. D'abord, nous vérifions ce que les études ont réellement montré sur l'effet de la testostérone sur l'équilibre hydrique. Ensuite, nous distinguons l'œdème vrai des phénomènes qui l'imitent. Enfin, nous indiquons qui est le plus concerné, que faut-il examiner et quand le symptôme devient un signal d'alerte.

La question de savoir si la testostérone retient l'eau paraît banale, et pendant des années la réponse a reposé sur des observations cliniques et des événements indésirables issus d'essais poursuivant un autre but. Elle a été mesurée directement dans une petite étude randomisée, mais soigneusement conçue, qui évaluait le volume d'eau extracellulaire.

Qu'en déduire ? Premièrement, c'est l'une des rares études ayant mesuré directement l'eau extracellulaire, et elle montre que la testostérone l'augmente chez des hommes hypogonadiques — l'effet est donc réel, pas seulement 'folklore de forum'. Deuxièmement, l'étude était petite (12 personnes), ouverte (non aveugle) et menée dans une population très particulière d'hypopituitarisme, de sorte que les chiffres ne peuvent être transposés directement à tout homme sous TRT. Troisièmement, l'étude ne répond pas à la question de la fréquence à laquelle la rétention liquidienne conduit à un œdème cliniquement visible — elle mesurait un volume, non l'œdème comme symptôme.

À titre de comparaison, dans les grands essais randomisés et les revues sur la TRT, l'œdème est cité comme effet indésirable possible parmi un éventail plus large d'événements, mais en est rarement le sujet principal, et il n'existe pas de chiffre fiable de sa fréquence dans la population générale des hommes traités par testostérone. Les informations sur les produits mentionnent généralement l'œdème comme effet possible, sans valeurs précises.

Une explication répandue veut que les androgènes retiennent le sodium et l'eau en stimulant le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), comme le font certains corticoïdes. Ce raisonnement paraît intuitif, mais l'étude de Johannsson et coll. ne le confirme pas : chez les hommes dont la testostérone augmentait l'ECW, l'activité rénine plasmatique ne changeait pas et l'aldostérone diminuait. Autrement dit, la rétention liquidienne est survenue sans activation de l'axe SRAA, ce qui suggère un autre point d'action.

Les auteurs désignent comme explication probable un effet direct sur les tubules rénaux — c'est-à-dire une réabsorption accrue du sodium (et de l'eau avec lui) dans le néphron, indépendante de l'aldostérone. Les détails moléculaires dépassent ce que l'étude a prouvé, aussi convient-il ici de parler d'hypothèse. La conclusion pratique importante est que, chez un homme présentant un œdème sous TRT, il ne faut pas supposer d'emblée que 'c'est l'aldostérone' et recourir à des médicaments bloquant son récepteur ; la décision d'un traitement diurétique doit être prise par un médecin après évaluation de la cause.

Dans le milieu de la TRT, la rétention d'eau est presque automatiquement reliée à l'estradiol : la testostérone est aromatisée dans les tissus en estradiol, et son excès est associé à la rétention liquidienne, à la tension des seins, à l'irritabilité et aux 'ballonnements'. Cette croyance contient un grain de vérité, mais aussi une simplification considérable. L'estradiol influence bien l'équilibre sodé, et chez certains hommes sous TRT sa concentration augmente. Cependant, l'étude avec l'hormone de croissance et la testostérone montre que la testostérone seule augmente l'eau extracellulaire ; elle ne prouve pas qu'elle le fait uniquement via l'estradiol, ni que l'estradiol n'y participe pas.

En pratique, cela signifie deux choses. Premièrement, les symptômes 'dus à l'estradiol' et 'dus à la testostérone' sont difficiles à séparer cliniquement, de sorte que les attribuer sans résultat d'examen revient à deviner. Deuxièmement, une évaluation raisonnable comprend le dosage de l'estradiol sanguin au bon moment du cycle d'injection, mais le résultat doit être interprété avec les symptômes et les autres paramètres, non traité comme 'un chiffre à abaisser'. Nous écrivons plus en détail sur l'estradiol sous TRT dans nos fiches sur l'estradiol et sur son taux pendant le traitement.

Toute 'rétention d'eau' n'est pas un œdème. La distinction compte, car des phénomènes différents exigent une conduite différente. L'œdème vrai est un excès de liquide dans l'espace interstitiel ; il est le plus souvent visible sous forme d'un creux après pression du doigt (œdème 'prenant le godet') au-dessus des chevilles, sur les pieds et les tibias, et, s'il est avancé, aussi dans la région lombaire, sur les mains ou au visage. Il est en général bilatéral et symétrique, s'aggrave en fin de journée et peut être moindre le matin.

Un bon outil est la pesée quotidienne le matin après avoir uriné, sur la même balance. Des variations rapides de poids de 1–2 kg en quelques jours reflètent généralement du liquide et non du tissu, car la prise de graisse ou de muscle est plus lente. Notez aussi le tour de mollet à la même hauteur et comparez-le après quelques jours. Ces données aident le médecin à distinguer une rétention transitoire d'un problème croissant.

Chez la plupart des hommes en bonne santé, la rétention d'eau sous TRT est légère, transitoire et ne demande qu'une surveillance. La situation est différente chez les personnes dont l'organisme a une capacité limitée à éliminer l'excès de sodium et de liquide. Cela concerne surtout l'insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique, le syndrome néphrotique, la cirrhose du foie et l'insuffisance veineuse sévère. Dans ces états, une rétention liquidienne supplémentaire peut aggraver l'essoufflement, les œdèmes et la charge sur l'organe, c'est pourquoi le début de la TRT doit être concerté avec un cardiologue, un néphrologue ou un hépatologue.

Parmi les facteurs pouvant aggraver la rétention liquidienne chez un homme sous TRT figurent aussi : un apport élevé en sel et les aliments transformés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antihypertenseurs (par exemple l'amlodipine), les corticoïdes, les glitazones, l'hormone de croissance et une immobilisation prolongée. N'oubliez pas non plus la pression artérielle : en février 2025, l'autorité américaine du médicament a modifié l'étiquetage des produits à base de testostérone, supprimant l'avertissement encadré sur les événements cardiovasculaires majeurs et ajoutant un avertissement de classe sur une possible hausse de la pression artérielle, fondé sur des mesures ambulatoires. Dans le contexte des œdèmes, cela signifie que le contrôle de la pression fait partie de l'évaluation — nous en disons plus dans notre fiche sur TRT et pression artérielle.

L'évaluation d'un œdème ne se résume pas au dosage de la testostérone. Le médecin commence généralement par l'interrogatoire (quand il est apparu, s'il est unilatéral, si un essoufflement l'accompagne, si la quantité d'urines a changé), l'examen clinique (pouls, pression artérielle, auscultation du cœur et des poumons, évaluation des veines jugulaires, évaluation des godets) et des examens biologiques de base. Un bilan raisonnable comprend un hémogramme avec hématocrite, la créatinine avec eGFR, les électrolytes (sodium, potassium), l'albumine, le bilan hépatique, l'analyse d'urine avec évaluation de la protéinurie et la TSH, et, en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, le peptide natriurétique (NT-proBNP) et l'échocardiographie. Sous TRT, aussi la testostérone, l'estradiol et la SHBG à un moment fixe du cycle.

Les électrolytes et les paramètres rénaux gagnent à être interprétés en contexte et non isolément ; nos fiches sur les électrolytes (sodium, potassium, chlorures) et sur la créatinine sont utiles. Si une thrombose veineuse profonde est suspectée, un bilan urgent est nécessaire (échographie veineuse, éventuellement D-dimères), et non une surveillance à domicile. Nous détaillons la thrombose dans l'article sur TRT et risque de thrombose veineuse.

Gardez à l'esprit les limites des données disponibles. La rétention liquidienne sous TRT est décrite dans la littérature surtout comme phénomène accessoire ; il n'existe pas de grands essais ayant mesuré l'œdème comme critère principal, et il est difficile de donner un pourcentage fiable d'hommes concernés. Les seules mesures directes proviennent d'une petite étude dans une population particulière. Les décisions de conduite doivent donc reposer sur une évaluation individuelle et non sur des généralisations.

La rétention d'eau sous TRT est un phénomène réel, mais le plus souvent léger, transitoire et maîtrisable par des moyens simples. L'essentiel est de ne pas tomber dans deux extrêmes : la banaliser chez les personnes atteintes d'une maladie du cœur, des reins ou du foie, et accuser automatiquement l'estradiol en recourant aux médicaments sans évaluer la cause. Un interrogatoire soigneux, la mesure de la pression artérielle, quelques examens de base et la connaissance des signes d'alerte suffisent généralement à traverser sans risque cette étape du traitement.