Leucocytes bas (leucopénie, neutropénie) : causes et quand c'est grave

Le terme leucopénie décrit la baisse de la somme des leucocytes, mais en pratique clinique on distingue quelle fraction est basse. La neutropénie (nombre bas de neutrophiles) est la cause la plus fréquente de leucopénie et la seule qui augmente nettement le risque d'infections bactériennes et fongiques. La lymphopénie (nombre bas de lymphocytes) peut faire suite à une infection aiguë, au stress, à des médicaments (corticoïdes), à des maladies auto-immunes ou à une infection par le VIH et a d'autres conséquences, surtout pour l'immunité cellulaire. Son exposé dépasse le cadre de cet article.

Ces seuils proviennent d'une revue destinée aux médecins de premier recours publiée dans American Family Physician, qui définit la neutropénie comme un PNN inférieur à 1500 par microlitre chez l'adulte et l'enfant de plus d'un an et la répartit en légère (1000–1500), modérée (500–999) et sévère (moins de 500). Les recommandations d'experts de 2026 notent en outre que la définition dépend de l'origine ethnique et de l'âge, et que pour les adultes blancs l'Organisation mondiale de la santé retient un seuil de 1,8 G/L. Ce détail est important, comme nous le décrivons plus bas.

Comme pour les plaquettes, une baisse des neutrophiles résulte de l'un de trois mécanismes : production réduite dans la moelle, destruction ou consommation accélérée, ou déplacement des cellules au sein de l'organisme. Une production réduite s'observe lors de carences vitaminiques et minérales (B12, folates, cuivre), sous l'effet de médicaments cytotoxiques, en cas d'atteinte de la moelle par une maladie (syndromes myélodysplasiques, leucémies, fibrose) et dans de rares neutropénies congénitales. La destruction accélérée est surtout la neutropénie auto-immune, la neutropénie médicamenteuse et celle qui accompagne certaines infections virales. La consommation concerne les infections bactériennes sévères, où les neutrophiles quittent massivement le sang.

Le troisième mécanisme est la répartition : une partie des neutrophiles circule dans le sang, une autre adhère aux parois des vaisseaux (pool marginal) ou s'accumule dans une rate augmentée de volume (hypersplénisme). C'est pourquoi le nombre dans le sang varie au cours de la journée et sous l'effet de l'effort, du stress, du tabac ou des corticoïdes, qui l'augmentent. Il en découle une conséquence pratique : un résultat isolé légèrement bas, surtout sans symptômes, a une valeur limitée et mérite d'être répété.

L'une des causes les plus importantes de neutrophiles légèrement abaissés, que beaucoup de gens ignorent, est une diminution constitutionnelle et inoffensive de leur nombre, autrefois appelée neutropénie ethnique bénigne. Elle est liée au phénotype Duffy-null, c'est-à-dire à l'absence d'expression de l'antigène Duffy (ACKR1) sur les globules rouges, très fréquente chez les personnes d'origine africaine et présente aussi dans d'autres populations d'Afrique, du Moyen-Orient et d'une partie du bassin méditerranéen. Ces personnes ont physiologiquement moins de neutrophiles, sans risque infectieux accru.

Qu'en retenir ? Avant tout, qu'un résultat bas de neutrophiles chez une personne de cette origine, sans symptômes et sans antécédents d'infections, peut être une variante de la normale plutôt qu'une maladie. Les laboratoires appliquent encore généralement un intervalle de référence unique pour tous, c'est pourquoi le résultat est signalé comme abaissé. La prudence s'impose toutefois : cette étude porte sur un centre aux États-Unis et sur un groupe, et l'origine seule n'exclut pas d'autres causes de neutropénie. Le phénotype peut être confirmé par un test génétique ou une détermination de l'antigène Duffy, et le déterminer peut être important en pratique, par exemple pour l'éligibilité à certains médicaments (clozapine) et pour l'interprétation des résultats chez des patients atteints de cancer. La décision revient toujours au médecin.

Chez beaucoup de personnes, des leucocytes bas avec neutrophiles diminués sont la conséquence d'une infection virale récente. Les virus (grippe, virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus, rougeole, rubéole, virus des hépatites, VIH, parvovirus B19 et autres) peuvent freiner temporairement la production de neutrophiles dans la moelle ou accélérer leur consommation. La baisse apparaît généralement dans les premiers jours de la maladie et disparaît en environ quelques semaines, et la numération revient à la normale d'elle-même. Un résultat isolé légèrement bas juste après une infection ne nécessite donc le plus souvent pas de bilan étendu, seulement une répétition après 2 à 4 semaines.

Les exceptions à cette règle sont les cas où la neutropénie persiste plus de quelques semaines, est profonde (inférieure à 0,5–1,0 G/L) ou s'accompagne d'autres anomalies. Il faut alors chercher d'autres causes, dont une infection par le VIH ou par un virus d'hépatite, qui peuvent évoluer de façon chronique et doivent elles-mêmes être diagnostiquées.

Les médicaments sont une cause importante de neutropénie acquise. La liste est longue et comprend entre autres les chimiothérapies, les antithyroïdiens (thiamazole et apparentés), la clozapine, la sulfasalazine, certains antibiotiques (dont le triméthoprime avec le sulfaméthoxazole), certains antiépileptiques (par exemple la carbamazépine) et le métamizole, un antalgique et antipyrétique courant en Pologne qui peut, dans de rares cas, provoquer une agranulocytose. Les mécanismes diffèrent : effet toxique sur la moelle ou réaction immunologique dans laquelle des anticorps détruisent les neutrophiles ou leurs précurseurs.

L'agranulocytose médicamenteuse, c'est-à-dire une neutropénie très profonde, est rare mais potentiellement dangereuse. Elle se manifeste typiquement par de la fièvre, un mal de gorge, des ulcérations buccales ou une infection, et non par un chiffre sur un compte rendu. Si de tels symptômes apparaissent pendant la prise des médicaments cités, il faut faire sans délai une numération et consulter un médecin. Un médicament n'est arrêté que sur avis médical, mais en cas de suspicion d'agranulocytose c'est souvent la première mesure, prise rapidement. Il est aussi utile d'informer le médecin des compléments alimentaires, car certains comptent en lien avec le cuivre (voir plus bas).

Une carence en vitamine B12 ou en folates perturbe la synthèse de l'ADN dans les cellules de la moelle qui se divisent rapidement, ce qui peut conduire à un nombre de leucocytes plus bas, avec une anémie et parfois des plaquettes basses. Cela s'accompagne typiquement d'un VGM élevé (gros globules rouges) et de la présence de neutrophiles hypersegmentés sur le frottis, mais pas toujours. L'interprétation des dosages de B12 et de folates est décrite dans nos fiches sur la vitamine B12 et l'acide folique, et nous traitons dans l'article sur le VGM élevé la question de savoir quand une macrocytose évoque ces carences.

Une cause moins connue est la carence en cuivre, qui peut provoquer une anémie, une neutropénie (voire une pancytopénie) et des troubles neurologiques proches de ceux de la carence en B12. Une revue de la littérature souligne que la carence en cuivre est une cause rare mais corrigible de pancytopénie et qu'elle est parfois insuffisamment reconnue. Le risque est augmenté par la chirurgie bariatrique et d'autres opérations digestives, les syndromes de malabsorption, la nutrition parentérale et la supplémentation prolongée en fortes doses de zinc, qui freine l'absorption du cuivre. C'est important pour les personnes qui prennent de fortes doses de zinc pendant de nombreux mois : nous traitons l'équilibre des deux minéraux dans des fiches distinctes sur le zinc. Les carences vitaminiques sont relativement faciles à détecter et à traiter, il vaut donc la peine de les vérifier avant de chercher des causes plus graves.

La neutropénie auto-immune peut être primitive ou accompagner des maladies telles que le lupus érythémateux systémique ou la polyarthrite rhumatoïde (dont le rare syndrome de Felty avec rate augmentée de volume). Les anticorps détruisent les neutrophiles, et le résultat peut varier. Dans ces maladies, les marqueurs inflammatoires sont aussi souvent élevés, par exemple la VS, que nous traitons dans une fiche à part, bien que la VS ne soit spécifique ni de la leucopénie ni d'aucune de ces maladies. Le diagnostic repose sur les symptômes, les examens sérologiques (anticorps antinucléaires et autres) et l'évaluation d'un rhumatologue ou d'un hématologue.

Les maladies de la moelle, telles que les syndromes myélodysplasiques, les leucémies, l'aplasie médullaire ou l'envahissement de la moelle par un cancer, sont une cause plus rare, mais elles commandent la vigilance dans certaines situations. Les signaux qui augmentent le soupçon sont : la baisse de plusieurs lignées sanguines à la fois (anémie, plaquettes basses et leucopénie ensemble), des cellules immatures (blastes) sur le frottis, une neutropénie très profonde sans explication, une rate ou des ganglions augmentés de volume, une perte de poids, des sueurs nocturnes et des infections récidivantes. Dans ce cas, une évaluation par un hématologue est nécessaire, et souvent aussi un examen de la moelle. Les recommandations d'experts de 2026 sur la neutropénie chronique sévère de l'adulte indiquent qu'une neutropénie chronique sévère augmente la sensibilité aux infections bactériennes et fongiques et que chez beaucoup de patients elle est traitée par facteur de croissance des granulocytes (G-CSF).

Le risque infectieux dépend de deux facteurs : à quel point les neutrophiles sont bas et pendant combien de temps l'état dure. Des observations classiques des années 1960 chez des patients atteints de leucémie aiguë ont montré que la fréquence des infections augmente quand le nombre de granulocytes baisse et avec la durée de la neutropénie, ce qui sous-tend les seuils actuels. En pratique, cela signifie qu'un PNN supérieur à 1,0 G/L n'est généralement pas associé à nettement plus d'infections, qu'entre 0,5 et 1,0 G/L le risque est modéré, et qu'en dessous de 0,5 G/L, surtout persistant, il augmente nettement. Il ne faut cependant pas transposer ces chiffres d'une population de patients cancéreux à une personne en bonne santé avec un résultat légèrement bas, car le risque dépend aussi de la cause (une neutropénie constitutionnelle ou Duffy-null ne l'augmente presque pas).

La fièvre chez une personne atteinte de neutropénie sévère est une urgence. Dans la revue d'American Family Physician, la neutropénie fébrile est définie comme une température buccale isolée d'au moins 101°F (environ 38,3°C) ou une température d'au moins 100,4°F (38,0°C) maintenue pendant une heure, avec un PNN inférieur à 500 par microlitre, et elle exige une évaluation urgente. Si vous savez que vos neutrophiles sont bas (inférieurs à 1,0 G/L) et que survient une fièvre supérieure à 38,0°C, des frissons ou un malaise, n'attendez pas une consultation de suivi, rendez-vous chez un médecin ou aux urgences.

Cette séquence correspond à la logique générale des recommandations sur la neutropénie de l'adulte : on écarte d'abord les causes transitoires et réversibles (infection, médicaments, carences), puis les causes constitutionnelles et auto-immunes, et en dernier les maladies de la moelle. Il est aussi bon de tenir un simple journal des résultats, car la tendance dans le temps en dit plus qu'un examen isolé.

Que faire en attendant ? En cas de neutropénie légère sans symptômes, aucune restriction particulière n'est nécessaire ; une hygiène ordinaire, le lavage des mains et une réaction rapide à la fièvre suffisent. Les vaccinations et les soins dentaires se discutent avec le médecin. En cas de neutropénie plus profonde, le médecin peut recommander des précautions supplémentaires. N'arrêtez pas de vous-même des médicaments prescrits pour des raisons importantes et ne commencez pas de compléments 'immunité' dans l'espoir qu'ils augmentent les neutrophiles ; il n'existe pas de preuves fiables que de tels produits augmentent leur nombre chez les personnes en bonne santé.

En revanche, un résultat isolé de leucocytes légèrement abaissé (3,5–4,0 G/L) chez une personne en bonne santé, sans symptômes, après une infection récente, est généralement une raison de répéter l'examen et non de s'inquiéter. Il est inutile de prendre aussitôt rendez-vous chez un hématologue pour ce seul résultat, mais il ne faut pas non plus l'ignorer s'il se répète ou baisse.

Il faut aussi se rappeler que des leucocytes 'élevés' après des corticoïdes, un effort ou le tabac peuvent masquer une valeur de base basse, et que l'heure du prélèvement suffit à modifier le résultat. Pour les comparaisons, il vaut donc mieux utiliser des résultats obtenus dans des conditions similaires.

Des leucocytes bas sont un résultat qui s'avère le plus souvent bénin mais qu'il ne faut pas écarter automatiquement. Trois questions sont essentielles : quel est le nombre absolu de neutrophiles, depuis quand ce résultat existe-t-il et y a-t-il d'autres anomalies ou symptômes. Les réponses se trouvent dans une numération avec formule répétée, la revue des médicaments et des examens simples de carences. Si vous avez de la fièvre avec des neutrophiles bas, n'attendez pas ; si le résultat est léger et stable et que vous vous sentez bien, une variante constitutionnelle est très probable. Dans notre série sur les résultats atypiques de la numération, nous traitons aussi les plaquettes élevées et basses, les éosinophiles élevés et le VGM élevé.