Hypogonadisme secondaire (LH basse) : causes et diagnostic

L'hypothalamus libère la GnRH de façon pulsatile — toutes les quelques dizaines de minutes. Ce rythme stimule l'hypophyse à sécréter la LH et la FSH, et la LH stimule à son tour les cellules de Leydig des testicules à fabriquer la testostérone. La testostérone (et l'estradiol qui en dérive) rétroagit sur l'hypothalamus et l'hypophyse, freinant la sécrétion ultérieure. Ce dispositif est un 'thermostat' : quand la testostérone baisse, la LH augmente normalement pour la remonter. Si la LH n'augmente pas malgré une testostérone basse, le 'capteur' ou le 'relais' de l'hypothalamus ou de l'hypophyse est éteint ou atténué.

C'est pourquoi, chez un homme à testostérone basse, il faut toujours doser la LH (et la FSH). Un résultat élevé oriente vers les testicules, un résultat bas ou normal vers la partie 'haute' de l'axe. Un résultat 'normal' est ici un piège : avec une testostérone basse, la 'norme' de la LH est inadaptée. Une LH dans la moitié inférieure de la fourchette, voire en milieu de fourchette, peut être insuffisante avec une testostérone sous la normale, ce que les laboratoires soulignent rarement. On évalue le couple, non un paramètre isolé.

La distinction importante est celle entre hypogonadisme organique (atteinte structurelle ou génétique de l'axe) et fonctionnel (l'axe est intact mais 'freiné' par l'état général, des médicaments ou le métabolisme). Cette distinction est cruciale, car le fonctionnel peut être réversible, et traiter la seule testostérone ne supprime pas sa cause — tout en freinant en plus l'axe propre de l'homme et sa fertilité.

Cette liste se lit au mieux comme une liste des 'premières choses à vérifier'. Avant d'envoyer un homme à LH basse passer une IRM de l'hypophyse, on analyse le poids et le tour de taille, la glycémie et l'HbA1c, les médicaments (y compris les antalgiques), le sommeil et la prolactine. En pratique, la plupart des cas d'hypogonadisme secondaire chez l'homme adulte ont une base fonctionnelle, non une tumeur.

Une revue de 2025 résume que les opioïdes freinent l'axe gonadique surtout en inhibant la synthèse et la sécrétion de GnRH, et que leur usage chronique est une cause fréquente mais sous-estimée de déficit en androgènes chez l'homme. Les auteurs appellent à une meilleure sensibilisation des médecins et envisagent la testostérone chez les hommes ayant un déficit sans équivoque après une évaluation clinique approfondie.

En pratique : si vous prenez des opioïdes (y compris tramadol, codéine, buprénorphine) et avez une libido basse, de la fatigue ou des troubles de l'érection, il vaut la peine de doser la testostérone et la LH — et de signaler le problème au médecin qui conduit votre traitement de la douleur. L'arrêt du médicament n'est pas toujours possible, et les décisions sur un traitement substitutif sont prises par le médecin après avoir pesé bénéfices et risques. Une logique semblable s'applique aux autres médicaments influençant l'axe : glucocorticoïdes, certains neuroleptiques (qui élèvent la prolactine) et stéroïdes anabolisants.

La prolactine est la seule hormone hypophysaire majoritairement inhibée (par la dopamine) plutôt que stimulée. Quand elle est élevée, elle peut freiner la sécrétion de GnRH et abaisser la LH et la testostérone. Les recommandations de l'Endocrine Society de 2011 décrivent l'évaluation des causes de l'hyperprolactinémie, la prise en charge de l'hyperprolactinémie d'origine médicamenteuse et le traitement des prolactinomes ; la base est d'établir si la prolactine élevée est due à un médicament, une hypothyroïdie, une insuffisance rénale, une tumeur ou un artéfact (macroprolactine, stress au prélèvement).

Chez un homme à LH et testostérone basses, la prolactine doit toujours être dosée. Un résultat seulement un peu élevé a plus souvent une cause médicamenteuse ou fonctionnelle, tandis qu'un résultat plusieurs fois supérieur à la limite haute (au-dessus du double de la limite supérieure de la normale dans l'étude décrite plus bas) augmente la probabilité d'un adénome hypophysaire et constitue une indication d'IRM. Nous parlons plus en détail de l'interprétation de la prolactine dans la base de connaissances, et de la prolactine élevée sans tumeur dans une prochaine publication.

Des données d'un seul centre, d'un petit groupe et d'il y a vingt ans ne peuvent être tenues pour une recommandation, mais elles illustrent un principe important : dans une population typique d'hommes à testostérone basse et LH basse, l'IRM détecte très rarement une lésion significative, et le meilleur prédicteur d'adénome était une prolactine nettement élevée. Cela ne signifie pas que l'IRM n'est jamais nécessaire — elle peut être indispensable quand le tableau est atypique.

Parmi les causes organiques, les plus fréquentes sont les adénomes hypophysaires (prolactinome et macroadénomes non fonctionnels qui compriment le tissu hypophysaire sain), la selle turcique vide, l'inflammation de l'hypophyse, le traumatisme crânien ou l'hémorragie, la radiothérapie et la chirurgie de la région hypophysaire, les maladies infiltratives (sarcoïdose, histiocytose) et les maladies de surcharge en fer comme l'hémochromatose et la thalassémie. Des descriptions de centres de référence montrent que la surcharge en fer peut léser l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire et contribuer à l'hypogonadisme — c'est pourquoi, devant un déficit inexpliqué, surtout avec diabète, douleurs articulaires ou modifications cutanées, la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine font parfois partie du bilan.

Un groupe à part est l'hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique (HHI), y compris le syndrome de Kallmann (avec trouble de l'odorat), dû à un trouble congénital de la sécrétion de GnRH. Il se révèle en général par une puberté retardée ou absente, mais un diagnostic à l'âge adulte existe. Une étude rétrospective de 308 patients atteints d'HHI a montré que 44 avaient connu une 'réversion' — activation spontanée de l'axe avec normalisation de la stéroïdogenèse ou de la gamétogenèse ; l'incidence estimée de la réversion au cours de la vie était de 22 %. Cela montre que même un hypogonadisme congénital n'est pas toujours définitif et qu'un contrôle après arrêt du traitement a un sens.

La règle : la cause d'abord, l'hormone ensuite. En cas d'obésité et de diabète, la base est la perte de poids et un meilleur contrôle métabolique. Une revue parapluie de revues de 2026 indique que les interventions de perte de poids améliorent le profil des hormones sexuelles chez les hommes obèses — le plus fortement et le plus constamment la chirurgie bariatrique (hausse de la testostérone totale jusqu'à 8,7 nmol/l et de la SHBG, ainsi que de la LH et de la FSH), plus faiblement les changements alimentaires ; la qualité des preuves est variable.

En cas d'hyperprolactinémie, on traite sa cause — on arrête ou on change le médicament en cause, on équilibre la thyroïde, et dans un prolactinome on utilise des médicaments dopaminergiques selon les recommandations. Dans l'hypogonadisme médicamenteux (opioïdes), on envisage une modification du traitement de la douleur, et la testostérone seulement après une évaluation approfondie. Chez les hommes ayant une atteinte hypophysaire organique, on traite en général aussi les déficits d'autres hormones (cortisol, thyroxine), ce qui prime sur la testostérone.

Si le déficit en testostérone persiste et que les symptômes sont nets, le médecin peut proposer un traitement par testostérone — en gardant à l'esprit qu'il freine la LH, la FSH et la spermatogenèse. Chez les hommes qui projettent un enfant, on utilise d'autres stratégies, comme l'hCG (avec ou sans FSH) ou des modulateurs du récepteur des œstrogènes ; nous les décrivons dans des documents distincts sur le traitement par testostérone et la fertilité. Les recommandations de l'Endocrine Society déconseillent de débuter un traitement par testostérone chez les hommes qui planifient un enfant à court terme.

Un second malentendu fréquent concerne le traitement : 'puisque c'est secondaire, il suffit de remonter la LH'. La LH n'est pas un médicament de première intention, et aucun complément ou 'booster' ne remplace la suppression de la cause. En principe, on traite la cause, et les hormones sont utilisées selon les indications et en tenant compte des projets parentaux.

Une LH basse avec testostérone basse est parfois perçue comme l'annonce d'une maladie grave de l'hypophyse, et plus rarement pour ce qu'elle est le plus souvent : un signal que l'organisme a 'freiné' l'axe reproducteur à cause du poids, des médicaments, du sommeil ou du métabolisme. La bonne nouvelle est que beaucoup de ces causes peuvent être identifiées par des examens peu coûteux et un entretien avec le médecin. La mauvaise — que recourir vite à la testostérone repousse ce bilan et éteint en plus l'axe propre de l'homme.