Estradiol bas chez l'homme : symptômes, causes et effets sur les os et la libido

Chez l'homme, l'estradiol (E2) est fabriqué surtout en dehors des testicules : l'enzyme aromatase convertit la testostérone (et l'androstènedione) en estradiol dans le tissu adipeux, l'os, le cerveau, le foie et la peau. Une part plus faible provient directement des testicules. Il en découle une relation simple : moins il y a de testostérone et de tissu riche en aromatase, moins il y a d'estradiol — et inversement, plus il y a de tissu adipeux, plus l'aromatisation est importante. C'est pourquoi l'estradiol de l'homme est généralement lié à la fois à la testostérone et à l'IMC.

À quoi sert cet estradiol ? Trois domaines sont les mieux documentés. Le premier est l'os : chez le jeune homme, les œstrogènes assurent la fermeture des cartilages de croissance des os longs, et chez l'adulte et le sujet âgé ils freinent la résorption osseuse excessive. Le deuxième est le métabolisme et la composition corporelle, y compris la quantité de tissu adipeux. Le troisième est la fonction sexuelle — les œstrogènes agissent avec les androgènes dans la régulation du désir et, dans une moindre mesure, de l'érection. L'estradiol agit aussi sur le système nerveux central et les vaisseaux, mais les preuves cliniques y sont bien plus faibles.

La preuve la plus frappante de l'importance des œstrogènes chez l'homme vient des déficits congénitaux en aromatase (mutations de CYP19A1) et de la résistance aux œstrogènes. Les hommes décrits sont grands, avec des cartilages de croissance non soudés, une ostéopénie et des troubles métaboliques malgré une testostérone normale ou élevée. Ce sont des cas extrêmes et très rares, mais ils montrent que la testostérone seule ne remplace pas l'estradiol.

Les résultats d'estradiol sont exprimés en pg/ml ou en pmol/l. Conversion : 1 pg/ml correspond à environ 3,67 pmol/l, donc 20 pg/ml à peu près 73 pmol/l. Beaucoup de laboratoires donnent pour l'homme une fourchette allant de quelques unités à quelques dizaines de pg/ml (environ 40–160 pmol/l), mais les fourchettes varient selon le fabricant du test — ce qui compte est donc l'intervalle imprimé sur votre propre résultat, pas un chiffre copié sur internet.

La deuxième question est la méthode. Les immunodosages standard utilisés par la plupart des laboratoires commerciaux ont été conçus pour les concentrations rencontrées chez la femme. Aux très faibles concentrations typiques de l'homme, leur exactitude est moindre et les résultats de laboratoires différents sont difficiles à comparer. L'étalon-or est la spectrométrie de masse (LC-MS/MS), mais elle n'est pas disponible en routine. En pratique, un écart entre '12 pg/ml' et '18 pg/ml' en immunodosage peut rester dans l'erreur de méthode et la variabilité biologique.

La troisième question est le contexte. L'estradiol d'un homme varie d'un jour à l'autre, dépend de la quantité de tissu adipeux et du poids corporel et — surtout — de la testostérone. Interpréter un résultat isolément de la testostérone, de la LH et de la SHBG a une valeur limitée ; la lecture de l'ensemble du bilan est traitée dans des fiches distinctes de la base de connaissances sur le diagnostic de l'hypogonadisme et sur l'interprétation de la testostérone avec la SHBG.

Pour séparer l'effet de la testostérone de celui de l'estradiol, il faut les supprimer indépendamment. C'est ce qu'ont fait des chercheurs du Massachusetts General Hospital dans un essai randomisé publié dans le New England Journal of Medicine — l'étude la plus importante sur ce sujet.

La portée de cette étude est double. D'abord, elle montre que l'estradiol n'est pas un 'sous-produit inutile' — son absence chez de jeunes hommes en bonne santé a entraîné des modifications mesurables de la composition corporelle et de la fonction sexuelle. Ensuite, elle a des limites importantes : elle portait sur des hommes sains de 20 à 50 ans dont les hormones étaient supprimées artificiellement pendant 16 semaines. On ne sait pas dans quelle mesure les résultats se transposent à des hommes plus âgés ayant un estradiol modérément abaissé depuis des années, ni quel seuil de concentration est précisément 'sûr'.

L'os est le domaine où le rôle de l'estradiol chez l'homme est le mieux étayé. Dans une étude de la Mayo Clinic portant sur 59 hommes âgés (âge moyen 68 ans), la production endogène de testostérone et d'estradiol a été supprimée, puis les deux hormones ont été données à doses physiologiques ou retirées selon différentes combinaisons.

Un essai d'intervention avec un inhibiteur de l'aromatase va dans le même sens. Dans un essai d'un an, en double aveugle contre placebo, chez 69 hommes de 60 ans et plus ayant une testostérone limite ou basse, de l'anastrozole 1 mg par jour a été administré. La testostérone a augmenté (de 319 à 524 ng/dl à 3 mois, puis 474 ng/dl à un an), l'estradiol a baissé de 15 à 12 pg/ml — et la densité minérale osseuse du rachis lombaire a diminué dans le groupe anastrozole par rapport au placebo (p = 0,0014). Les auteurs ont conclu que l'inhibition de l'aromatase n'améliore pas la santé osseuse des hommes vieillissants ayant une testostérone basse ou à la limite inférieure de la normale.

Pour compléter : la description d'un homme porteur d'un déficit congénital en aromatase suggérait que la fermeture des cartilages de croissance, la normalisation de la densité osseuse et des marqueurs du remodelage nécessitaient un estradiol sérique supérieur à environ 73 pmol/l (environ 20 pg/ml). Il s'agit d'une seule personne et l'on ne peut en tirer un seuil pour tous les hommes, mais cela indique l'ordre de grandeur à partir duquel l'os commence à 'sentir' un déficit.

Libido. Dans l'essai du NEJM cité plus haut, la baisse du désir sexuel dépendait de la dose de testostérone, et le déficit en œstrogènes contribuait aussi à la dégradation de la fonction sexuelle. En pratique, chez un homme dont la libido est basse et la testostérone normale, il vaut la peine — outre la vérification du sommeil, de l'humeur, des médicaments et de la prolactine — de se demander si l'estradiol n'est pas extrêmement bas, surtout s'il prend un inhibiteur de l'aromatase. Cela ne signifie pas que 'remonter l'estradiol' soit la solution : bien plus souvent, il est plus utile de réduire la dose du médicament qui freine l'aromatase.

Tissu adipeux. Selon les données du NEJM, le déficit en œstrogènes favorise la prise de masse grasse. Le raisonnement pratique peut tromper, car le tissu adipeux est aussi une source d'aromatase — l'obésité élève en général l'estradiol au lieu de l'abaisser. Un estradiol bas avec un tour de taille important est donc plus souvent le signe d'une testostérone très basse ou de médicaments que d'une obésité 'ordinaire'.

Cholestérol. L'affirmation souvent répétée selon laquelle un estradiol bas 'ruine le bilan lipidique' chez l'homme est faiblement étayée. Dans un essai randomisé chez 74 hommes en bonne santé (âge moyen 65 ans), dont l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire a été temporairement supprimé, la testostérone ensuite contrôlée et l'estradiol varié dans une très large plage (1,2–82 pg/ml, mesuré par spectrométrie de masse), les valeurs extrêmes d'estradiol n'ont modifié ni le cholestérol total, ni le LDL, le HDL, les triglycérides, l'apoB ou la Lp(a). En revanche, l'état d'hypogonadisme lui-même — sans apport de testostérone ni d'estradiol — s'accompagnait d'un LDL plus élevé. L'étude n'a duré qu'environ trois semaines et n'exclut donc pas des effets à long terme, mais elle ne permet pas d'affirmer que l'estradiol bas seul 'détruit' les lipides.

Les autres symptômes attribués à un estradiol bas — douleurs articulaires, peau 'sèche', variations d'humeur, fatigue — sont non spécifiques et reposent surtout sur l'observation clinique et des cas rapportés sur des forums. Ils peuvent avoir de nombreuses autres causes, dont une testostérone basse, une hypothyroïdie, une carence en vitamine D ou simplement un manque de sommeil. Il faut les traiter comme une hypothèse à vérifier, non comme un diagnostic.

Le premier point mérite l'attention. Dans les études chez des hommes âgés à testostérone basse, l'anastrozole augmentait efficacement la testostérone mais n'apportait pas les bénéfices cliniques attendus : dans un essai d'un an chez 88 hommes de 60 ans et plus, ni la composition corporelle ni la force ne s'amélioraient, et l'estradiol passait d'environ 56 à environ 42 pmol/l. De même, dans un essai de six mois chez des hommes obèses (IMC > 35), une faible dose de létrozole abaissait l'estradiol d'environ 119 à environ 59 pmol/l et élevait la testostérone de 8,6 à 21,5 nmol/l, sans effet démontré sur les paramètres somatiques ou psychologiques. Augmenter la testostérone au prix de l'estradiol n'est donc pas un bénéfice gratuit.

Le même principe vaut pour l'erreur inverse : 'remonter' soi-même l'estradiol avec des compléments ou des médicaments. L'administration d'œstrogènes à des hommes en dehors d'indications strictement définies n'est pas un standard de soins et comporte ses propres risques (notamment thrombotiques, et gynécomastie). Si le résultat est bas, la première étape est de chercher la cause, non de 'compléter' l'hormone.

Les limites des données décrites sont importantes. Les meilleures preuves viennent d'expériences courtes chez des hommes en bonne santé dont les hormones ont été supprimées artificiellement (ce qui ne reflète pas un déficit léger sur des années), et d'études portant sur des marqueurs plutôt que sur des fractures. Les essais avec inhibiteurs de l'aromatase ont inclus des hommes âgés ou obèses à testostérone basse et ne répondent pas pour les jeunes hommes en bonne santé qui les utilisent en musculation. Il n'existe pas non plus d'essais randomisés comparant différentes concentrations cibles d'estradiol chez l'homme sur des critères durs comme les fractures.

L'estradiol de l'homme est victime de son image : qualifié d''hormone féminine', il est parfois traité comme un mal nécessaire à réduire. Les données montrent le contraire — c'est une hormone nécessaire à la santé osseuse et à une partie de la fonction sexuelle, et les tentatives de l'abaisser artificiellement n'ont pas apporté, dans les essais randomisés, de bénéfices qui les justifieraient. L'attitude la plus sensée consiste à traiter un estradiol bas comme un indice diagnostique : on se demande pourquoi il est bas, on vérifie la testostérone, les médicaments et la méthode de dosage, et ce n'est qu'ensuite que l'on envisage d'agir.