Lp(a) élevée : ce que cela signifie et que faire

La Lp(a) est une particule construite comme le LDL, c'est-à-dire avec un noyau riche en cholestérol et une molécule d'apolipoprotéine B, à laquelle s'ajoute une grosse protéine, l'apolipoprotéine(a). Cette partie 'supplémentaire' lui confère des propriétés particulières : elle favorise le dépôt dans la paroi du vaisseau, transporte des phospholipides oxydés à effet pro-inflammatoire et peut participer à la calcification de la valve aortique. Comme elle porte de l'ApoB, elle est comptée dans le dosage de l'ApoB, mais son importance dépasse celle du LDL ordinaire.

Le taux de Lp(a) est déterminé en grande majorité par le gène LPA et se fixe dans la petite enfance. Il varie peu au cours de la vie, dépend peu de l'alimentation et de l'activité physique, et deux personnes au mode de vie similaire peuvent avoir des valeurs différant de plusieurs fois. Selon des revues, une Lp(a) élevée existe chez environ 20 à 30 % des gens, ce qui en fait l'un des troubles lipidiques héréditaires les plus fréquents, dont la plupart des patients n'ont jamais entendu parler.

Pourquoi la dose-t-on rarement ? Jusqu'à récemment, il n'existait pas de médicaments censés l'abaisser, et un bilan lipidique standard ne l'inclut pas. Le consensus de la Société européenne d'athérosclérose (EAS) de 2022 recommande toutefois de doser la Lp(a) au moins une fois chez tout adulte, car l'information sur le risque change à elle seule la prise en charge.

Le plus grand piège tient aux unités. Les laboratoires rendent la Lp(a) en mg/dl (masse) ou en nmol/l (nombre de particules), et il n'existe pas de conversion simple, car les résultats dépendent de la méthode utilisée. Le consensus EAS ne recommande pas de facteur fixe ; comme 'meilleure estimation', il indique un multiplicateur d'environ 2 à 2,5 (pour les comparaisons générales, il retient environ 2,5), et pour les tests fondés sur des anticorps polyclonaux, il conseille de rendre le résultat en mg/dl s'il n'existe pas d'option molaire. Pour comparer des résultats dans le temps, faites-les donc réaliser dans le même laboratoire avec la même méthode, et lorsque vous évaluez les seuils, vérifiez toujours dans quelle unité le résultat est exprimé.

Il faut aussi se rappeler que la Lp(a) contient du cholestérol, qui, dans un bilan lipidique ordinaire, peut être compté dans le LDL-C. Le consensus ne recommande pas de corriger systématiquement le LDL-C du cholestérol contenu dans la Lp(a), sauf en cas de suspicion d'hypercholestérolémie familiale associée à une Lp(a) élevée.

Ces deux analyses disent la même chose de deux manières. D'abord, le risque augmente progressivement avec la Lp(a), non brusquement à une seule limite ; une valeur juste en dessous de 50 mg/dl n'est donc pas sûre et une valeur juste au-dessus n'est pas catastrophique. Ensuite, la Lp(a) et le LDL-C agissent indépendamment et s'additionnent, et un LDL-C bas sous traitement ne 'remet pas à zéro' le risque dû à la Lp(a). Il faut toutefois se rappeler qu'il s'agit de données d'études portant surtout sur des personnes d'âge moyen et avancé atteintes d'une maladie avérée ou à haut risque, et qu'un risque relatif (par exemple HR 1,3-1,9) ne dit pas à lui seul quel est le risque absolu d'une personne donnée.

Le consensus EAS de 2022 souligne qu'une Lp(a) élevée est liée non seulement à des modifications des artères mais aussi à la micro- et macrocalcification de la valve aortique, qui conduit à la sténose aortique. En cas de rétrécissement valvulaire, les symptômes apparaissent souvent tardivement : essoufflement à l'effort, douleur thoracique ou malaise. Une Lp(a) élevée est donc l'une des raisons pour lesquelles, chez les personnes ayant une charge familiale, l'auscultation cardiaque et l'échocardiographie méritent attention, si le médecin le juge justifié.

La bonne nouvelle concerne les veines : selon les auteurs du consensus, les données actuelles ne soutiennent pas la Lp(a) comme facteur de risque de maladie thromboembolique veineuse ni d'altération de la fibrinolyse, bien que l'apolipoprotéine(a) ressemble au plasminogène. Une Lp(a) élevée ne devrait donc pas à elle seule faire craindre une thrombose veineuse profonde. Le consensus mentionne aussi qu'une Lp(a) très basse pourrait être liée à un risque accru de diabète, ce qui demande d'autres études, et n'est pas une raison de chercher à 'relever' des résultats bas.

Plusieurs conclusions pratiques en découlent. Les inhibiteurs de PCSK9 abaissent la Lp(a) d'environ un quart à un tiers, mais en pratique on les utilise pour le LDL-C, non pour la Lp(a). La niacine abaisse la Lp(a), mais dans de grands essais elle n'a pas réduit les événements cardiovasculaires et avait des effets indésirables, comme nous l'écrivons dans l'article sur le HDL bas ; ce n'est donc pas une manière raisonnable d'abaisser la Lp(a). L'alimentation, l'exercice, les compléments et la plupart des 'remèdes à la Lp(a)' populaires n'ont pratiquement aucun effet documenté et significatif sur son taux.

Les statines constituent une question à part. La méta-analyse de Tsimikas et al. (2020), portant sur 5256 patients, a montré que les statines augmentent la concentration de Lp(a) d'environ 9 à 20 % (rapport des moyennes géométriques 1,11), ce qui suggère une possible hausse modérée sous traitement, tandis que l'analyse de Willeit et al. n'a pas montré de changement significatif après le début d'une statine. Le consensus EAS conseille expressément de ne pas arrêter une statine pour cette raison, car le bénéfice de la baisse du LDL-C chez les personnes à Lp(a) élevée l'emporte sur la faible hausse de la Lp(a). C'est important, car certains patients, après avoir lu cette hausse, arrêtent leur statine. Ne le faites pas sans en parler à votre médecin.

Cela explique pourquoi les baisses 'modérées' de Lp(a) obtenues jusqu'ici, de 20 à 30 % (PCSK9, niacine), n'ont pas apporté de bénéfice visible : avec une Lp(a) d'environ 100 mg/dl, une baisse de 25 % ne représente que 25 mg/dl, soit selon le modèle environ un quart de l'effet donné par une baisse du LDL-C de 1 mmol/l. C'est pourquoi on a mis au point des médicaments censés abaisser la Lp(a) beaucoup plus fortement, fondés sur des oligonucléotides antisens ou de petits ARN interférents (siRNA).

Qu'est-ce que cela signifie pour le patient ? D'abord, cela ne signifie pas que la Lp(a) a cessé d'être un facteur de risque : les données génétiques et observationnelles sur son rôle causal restent valables. Ensuite, à ce stade (octobre 2026), il n'existe aucun médicament approuvé qui abaisse spécifiquement la Lp(a) et ait démontré un bénéfice clinique ; la stratégie doit donc reposer sur le contrôle des autres facteurs. Enfin, il vaut la peine de suivre la publication des résultats complets, qui pourraient apporter des distinctions importantes (par exemple pour les personnes plus jeunes ou à Lp(a) initiale plus élevée).

Nous parlons plus en détail de la façon dont l'ApoB compte toutes les particules athérogènes (y compris la Lp(a)) et des objectifs pour les différentes catégories de risque dans notre article sur le LDL et l'ApoB. Une fiche de la base de connaissances traite longuement des statines, y compris de leurs effets indésirables. Pour ceux qui s'intéressent à l'imagerie, nous décrivons le calcium coronaire dans une fiche distincte.

Comme la Lp(a) est héréditaire, chez les proches parents d'une personne dont le résultat est élevé, la probabilité d'un taux également élevé est nettement augmentée. Le consensus EAS recommande le dépistage en cascade des familles dans trois situations : en cas d'hypercholestérolémie familiale, d'antécédent familial ou personnel de Lp(a) (très) élevée et d'antécédent personnel ou familial de maladie athéroscléreuse précoce. Il conseille d'informer les proches parents du risque et de leur proposer l'examen, avec un conseil avant et après le test.

Pour les enfants et les adolescents, la question est plus délicate. Le taux de Lp(a) se fixe tôt, un dosage ponctuel peut donc être informatif, mais la décision de tester des enfants doit être prise par un médecin avec les parents, surtout lorsque la famille compte une maladie cardiaque précoce ou une hypercholestérolémie familiale. Pour les jeunes, l'essentiel est d'avoir de saines habitudes dès le plus jeune âge et d'éviter le tabac ; un traitement médicamenteux chez l'enfant exige une décision individuelle d'un spécialiste.

Tout aussi erronée est la conviction inverse selon laquelle, puisque rien n'abaisse la Lp(a), il ne sert à rien de la doser. Savoir que la Lp(a) est élevée change l'évaluation du risque, l'intensité du contrôle du LDL et de l'ApoB et les décisions sur les examens complémentaires, et permet de dépister les apparentés ; cela a donc un sens même sans médicament spécifique.

Une Lp(a) élevée est un facteur de risque héréditaire que vous n'avez pas choisi et sur lequel vous avez peu de prise, mais que vous pouvez compenser par ce qui dépend de vous. La meilleure stratégie actuelle est ennuyeuse et, de ce fait, efficace : connaître son résultat, y adapter l'intensité du contrôle du LDL et de l'ApoB, veiller à la tension, à la glycémie et au non-tabagisme, dépister la famille et suivre les nouvelles sur les médicaments. Il n'existe pas encore de médicament qui réduise démontrablement les infarctus en abaissant la Lp(a), mais ce n'est pas une raison de renoncer à agir.