Gerinnungswerte — INR, aPTT und Prothrombinzeit (PT)

Verstehen

Überblick

Das Gerinnungspanel mit Prothrombinzeit (PT), dem International Normalized Ratio (INR) und der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) gehört zu den am häufigsten angeordneten Blutgerinnungstests. Im Gegensatz zu D-Dimeren, die als Marker anzeigen, dass irgendwo im Körper Gerinnung und anschließender Gerinnselabbau stattgefunden haben, weist das PT/INR/aPTT-Panel kein vorhandenes Gerinnsel nach — es beurteilt vielmehr, wie effizient und in welcher Zeit das Plasma des Patienten unter Laborbedingungen nach Zugabe entsprechender, die Gerinnungskaskade aktivierender Reagenzien überhaupt einen Blutpfropf bilden kann.

Die Prothrombinzeit und der daraus berechnete INR beurteilen den sogenannten extrinsischen und den gemeinsamen Gerinnungsweg, an dem die Faktoren II, V, VII, X und Fibrinogen beteiligt sind, und sind der empfindlichste Indikator für die Funktion von Faktor VII — dem Gerinnungsfaktor mit der kürzesten Halbwertszeit unter den Vitamin-K-abhängigen Faktoren, was PT/INR zu einem außergewöhnlich empfindlichen Frühindikator sowohl für einen Vitamin-K-Mangel als auch für eine gestörte hepatische Synthese macht. Die aPTT hingegen beurteilt den intrinsischen und den gemeinsamen Weg, an dem die Faktoren I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII sowie Präkallikrein und hochmolekulares Kininogen beteiligt sind — deshalb ist die aPTT der grundlegende Screening-Test auf Hämophilie A und B (Mangel an Faktor VIII bzw. IX) sowie zur Überwachung einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin.

Der INR wurde speziell entwickelt, um PT-Ergebnisse zwischen verschiedenen Laboren mit unterschiedlichen Thromboplastin-Reagenzien zu vereinheitlichen, und ist eine mathematische Korrektur des rohen PT-Ergebnisses um die Empfindlichkeit des jeweiligen Reagenziensatzes. Eine zentrale Einschränkung, die neuere Übersichtsarbeiten zur Gerinnungsliteratur betonen, besteht darin, dass der INR ausschließlich für Patienten unter Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Acenocumarol validiert wurde — seine Verwendung als universeller, standardisierter Indikator in anderen klinischen Zusammenhängen, etwa bei der Beurteilung einer hepatischen Koagulopathie, ist formal unangemessen, auch wenn er in der klinischen Praxis häufig genau so eingesetzt wird.

Ein auffälliges Ergebnis erfordert eine systematische Interpretation des Musters: Eine isolierte Verlängerung von PT/INR bei normaler aPTT deutet auf einen Faktor-VII-Mangel, ein frühes Stadium eines Vitamin-K-Mangels oder eine leichte Leberfunktionsstörung hin; eine isolierte Verlängerung der aPTT bei normalem PT deutet auf einen Mangel an Faktor VIII, IX, XI oder XII, das Vorliegen eines Lupus-Antikoagulans oder ist ein typisches Bild bei überwachter Heparintherapie; eine gleichzeitige Verlängerung beider Parameter weist auf eine Störung des gemeinsamen Gerinnungswegs hin — Mangel an Faktor X, V, II, Fibrinogen, fortgeschrittene Lebererkrankung, schwerer Vitamin-K-Mangel oder disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Bemerkenswert ist, dass eine aPTT-Verlängerung ohne Blutungsanamnese, besonders bei einem symptomlosen Patienten vor einem elektiven Eingriff, häufiger auf ein Lupus-Antikoagulans als auf eine echte Blutungsneigung zurückgeht — das Lupus-Antikoagulans verlängert paradoxerweise das In-vitro-Testergebnis, während es gleichzeitig das In-vivo-Thromboserisiko erhöht.

Die häufigste Ursache einer verlängerten PT/INR außerhalb einer beabsichtigten gerinnungshemmenden Therapie ist ein Vitamin-K-Mangel — bedingt durch Mangelernährung, langfristige Antibiotikatherapie, die die vitamin-K-synthetisierende Darmflora zerstört, Fettresorptionsstörungen oder Cholestase, die die Resorption dieses fettlöslichen Vitamins beeinträchtigt — sowie eine fortgeschrittene Lebererkrankung, bei der die Synthese fast aller Gerinnungsfaktoren außer Faktor VIII gestört ist. Eine verlängerte aPTT außerhalb einer überwachten Heparintherapie kann auf angeborene Faktormängel, das Vorliegen von Inhibitoren (Antikörpern gegen einen bestimmten Faktor) oder ein Lupus-Antikoagulans im Rahmen eines Antiphospholipidsyndroms oder anderer Autoimmunerkrankungen zurückgehen.

Praktische Anwendungen dieses Panels umfassen vor allem die präoperative Blutungsrisikobeurteilung, die Abklärung ungeklärter Blutungen oder Hämatomneigung, die Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (der INR ist hier der zentrale, dosissteuernde Parameter), die Überwachung einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin mittels aPTT, die Beurteilung der synthetischen Leberfunktion als Bestandteil prognostischer Scores (z. B. des MELD-Scores, der den INR nutzt), sowie die Screening-Untersuchung vor invasiven Eingriffen bei Verdacht auf eine Blutungsneigung. Der Test erfordert keine Nüchternheit, wohl aber eine sorgfältige Blutentnahme — ein unzureichend oder zu voll gefülltes Citrat-Röhrchen, deutliche Hämolyse oder ein verzögerter Transport der Probe ins Labor können das Ergebnis in beide Richtungen erheblich verfälschen.

Wem kann das als Orientierung wirklich helfen? Patienten, die auf Operationen oder invasive Eingriffe vorbereitet werden, Personen mit ungeklärtem Nasen- oder Zahnfleischbluten oder übermäßiger Neigung zu blauen Flecken, Patienten unter dauerhafter Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten oder Heparin sowie Personen mit Verdacht auf eine Lebererkrankung, bei denen der INR als einer der Parameter zur Beurteilung des Schweregrads der Organinsuffizienz dient. Ein einzelnes auffälliges Ergebnis reicht selten für eine Diagnose aus — entscheidend ist, welcher der beiden Wege gestört ist, sowie die Zusammenschau mit Blutbild, Thrombozytenzahl, Leberwerten und vollständiger klinischer Anamnese.