Mouches volantes und Lichtblitze im Auge: Ursachen und wann dringend zum Augenarzt

Der Glaskörper füllt den größten Teil des Augapfels. Junger Glaskörper ist ein durchsichtiges Gel, das hauptsächlich aus Wasser, Kollagenfasern und Hyaluronsäure besteht. Mit dem Alter, bei Kurzsichtigkeit früher, verflüssigt sich das Gel: Kollagen löst sich von der Hyaluronsäure und verklumpt zu Fasern, die Licht streuen. Die Schatten dieser Fasern und Verdichtungen sehen wir als Mouches volantes. Die Übersicht von Milston, Madigan und Sebag aus dem Jahr 2016 beschreibt diesen Vorgang als Hauptmechanismus symptomatischer Trübungen, besonders ausgeprägt bei Myopie.

Mit der Verflüssigung lässt auch die Haftung des Glaskörpers an der Netzhaut nach. Löst sich schließlich die hintere Oberfläche des Glaskörpers von der Netzhaut, entsteht die hintere Glaskörperabhebung (PVD, engl. posterior vitreous detachment), die häufigste Ursache symptomatischer Trübungen. Oft entsteht dabei ein einzelner dichter, ring- oder fadenförmiger getrübter Bereich, den wir als große Mouche volante sehen, und bei Augenbewegungen zieht der Glaskörper an der Netzhaut und löst winzige Blitze aus, weil das Gehirn den Zug als Lichtsignal deutet.

Das bloße Vorhandensein von Mouches volantes ist keine Krankheit. Die Übersicht von 2016 weist allerdings darauf hin, dass die Auswirkung symptomatischer Trübungen auf die Lebensqualität größer ist als früher angenommen; 'gewöhnen Sie sich daran' ist also nicht immer eine ehrliche Antwort für jemanden, dem die Mouches volantes beim Lesen oder Autofahren im Weg sind.

Diese Frage entscheidet, ob man sich beeilen muss. Die Antwort hängt davon ab, wen man zählt. Die am häufigsten zitierte Analyse (Coffee et al., 2007) verband die eigene Fallserie mit einer Metaanalyse von Beobachtungsstudien.

Warum zwei Zahlen, 8,2 % und 21,7 %? Die Metaanalyse fasst Arbeiten aus verschiedenen Zentren zusammen, darunter solche, in denen stärker betroffene oder von anderen Ärzten überwiesene Patienten zum Augenarzt kamen, und die Definitionen eines Risses und die Untersuchungsmethoden unterschieden sich. Praktische Schlussfolgerung: Bei jedem zehnten bis fünften Menschen mit neuen Mouches volantes und Blitzen, den ein Augenarzt untersucht, findet sich ein Netzhautriss; 'es ist wohl eine PVD' genügt also ohne Untersuchung nicht.

Andererseits sind einige wenige, kleine, stabile Mouches volantes, die seit Jahren bestehen, ohne Blitze und ohne Veränderungen im Gesichtsfeld, meist kein Notfall. Der Augenarzt beurteilt sie ohnehin bei einer Routinekontrolle, und für Menschen über vierzig ist eine gelegentliche Untersuchung des Augenhintergrunds eine gute Gewohnheit, besonders bei Kurzsichtigkeit oder Diabetes.

Ja, und das ist eine wichtige, weniger bekannte Information. Eine Erstuntersuchung, die keinen Riss findet, bedeutet nicht das Ende der Geschichte. In einer Fallserie aus Boston traten bei einem Teil der Patienten später Risse auf.

Einschränkungen: Es ist eine retrospektive Studie aus einem einzelnen tertiären Zentrum, die 7,39 % müssen also nicht der Allgemeinbevölkerung entsprechen. Die praktische Schlussfolgerung deckt sich aber mit anderen Arbeiten: Nach einer unauffälligen Erstuntersuchung sollte man die Alarmsymptome kennen und sofort zurückkehren, wenn sie sich ändern, denn auf eine geplante Kontrolle zu warten ist meist sinnlos. Nach Coffee et al. sind neue Symptome oder eine Blutung bei der Erstuntersuchung die besten Signale, dass eine frühe Kontrolle ratsam ist.

Ein Netzhautriss kann in eine rhegmatogene Ablösung übergehen, bei der Flüssigkeit durch das Loch unter die Netzhaut dringt und sie abhebt. Nach den neuesten epidemiologischen Übersichten beträgt die globale Inzidenz etwa 12,17 Fälle pro 100 000 Menschen und Jahr (in Europa etwa 14,5, in Amerika etwa 9), und zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Myopie (je nach Ausmaß 3- bis 39-fach erhöhtes Risiko), Alter (Gipfel im 6.-7. Lebensjahrzehnt), männliches Geschlecht, Kataraktoperation und Trauma. Die Autoren der Übersicht verweisen zudem auf eine steigende Inzidenz, getrieben von der Alterung der Bevölkerung und zunehmender Myopie.

Auch die Differenzialdiagnose ist in der Praxis wichtig. Blitze in beiden Augen, die die Form einer flimmernden Zickzacklinie annehmen und 20-30 Minuten dauern, oft mit späterem Kopfschmerz, gehen häufiger auf eine Migräneaura als auf ein Netzhautproblem zurück (über Migräne schreiben wir in unserer Wissensdatenbank). Wiederkehrende, kurze Blitze in einem Auge, die Sekunden dauern, sprechen meist für einen Glaskörperzug an der Netzhaut. Diese Einschätzung ist jedoch Sache des Augenarztes, und im Zweifel ist es besser, das Auge untersuchen zu lassen.

Grundlage ist die Untersuchung des Augenhintergrunds bei weitgestellter Pupille (pupillenerweiternde Tropfen), bei der der Augenarzt die gesamte Netzhaut einschließlich der Peripherie betrachtet, oft mit leichtem Druck auf den Augapfel, um die entlegensten Bereiche zu sehen. Nach den Tropfen sieht man einige Stunden lang in der Nähe schlechter und ist lichtempfindlich, daher fährt man besser nicht selbst mit dem Auto zum Termin. Der Arzt achtet auf pigmentierte Zellen im Glaskörper ('Tabakstaub'), Blutungen und periphere Veränderungen wie Gitterdegeneration.

Wird ein symptomatischer Netzhautriss gefunden, besteht der Standard darin, ihn mit dem Laser (Laser-Retinopexie) oder durch Kryotherapie zu verschließen, meist ambulant, um eine Ablösung zu verhindern. Ist die Netzhaut bereits abgelöst, ist eine Operation nötig. Ausführliche Empfehlungen enthält der aktuelle Leitfaden der American Academy of Ophthalmology zu hinterer Glaskörperabhebung, Netzhautrissen und Gitterdegeneration, auf den wir Interessierte verweisen. Gibt es keinen Riss, erklärt der Augenarzt in der Regel, wie man Alarmsymptome erkennt, und legt eine Kontrolle fest, deren Zeitpunkt von Merkmalen wie Blutung oder Pigment abhängt.

Wenn dringende Ursachen ausgeschlossen sind und die Mouches volantes dennoch stören, gibt es drei Wege: Beobachtung (die Trübungen verblassen oft, das Gehirn gewöhnt sich daran und nimmt sie weniger wahr), Vitrektomie (operative Entfernung des Glaskörpers) und Nd:YAG-Laser-Vitreolyse. Die Evidenz dafür ist unterschiedlich, und die Entscheidung erfordert immer ein Gespräch mit dem Facharzt, denn jeder Eingriff birgt Risiken.

Die Aussagekraft dieser Belege ist begrenzt: Es ist eine kleine Studie aus einer einzelnen Privatpraxis zu einer bestimmten Art von Trübung (Weiss-Ring), und die Übersicht von Milston et al. weist darauf hin, dass die berichtete Wirksamkeit des Lasers zwischen 0 und 100 % schwankt, während für die Vitrektomie Daten zu geringem Risiko und guter Erfolgsrate vorliegen, wenn auch als operativer Eingriff. In einem ehrlichen Gespräch mit dem Patienten ist der Laser daher eine Option, die man erwägt, keine selbstverständliche Behandlung. Es gibt hingegen keine Tropfen, Augenübungen oder Nahrungsergänzungsmittel, deren Wirksamkeit bei der Auflösung von Mouches volantes bewiesen wäre; solche Versprechen in der Werbung sollte man skeptisch betrachten.

Auch der umgekehrte Mythos kann schaden: dass jede Mouche volante eine Netzhauterkrankung bedeute. Ein alternder Glaskörper verursacht bei fast allen Menschen Mouches volantes, und die meisten Menschen mit langjährigen, unveränderten Trübungen haben kein Netzhautproblem. Der Unterschied liegt darin, ob das Symptom neu ist oder sich verändert hat.

Die wichtigste Botschaft der Literatur ist einfach: Neue Mouches volantes und Blitze sind häufig und meist harmlos, doch das lässt sich ohne einen Blick auf die Netzhautperipherie nicht beurteilen. Deshalb empfehlen wir redaktionell die Regel 'neu heißt untersuchen': Eine kurze Untersuchung bei weitgestellter Pupille kostet eine Stunde und bringt meist Ruhe, und in einer Minderheit der Fälle lässt sich ein Riss mit dem Laser verschließen, bevor sich die Netzhaut ablöst.