TRT a łysienie androgenowe: czy terapia testosteronem przyspiesza utratę włosów?

To wyjaśnia znany z praktyki klinicznej paradoks: dwóch mężczyzn na identycznej dawce i formie testosteronu, z bardzo podobnym poziomem hormonu we krwi, może mieć zupełnie różne losy w zakresie kondycji włosów — jeden zauważy przyspieszone przerzedzanie w ciągu kilku miesięcy, drugi nie zaobserwuje żadnej zmiany nawet po latach terapii. Dalej wyjaśniamy mechanizm, który za to odpowiada, oraz co na ten temat mówią najnowsze dane genetyczne z dużych badań populacyjnych.

Łysienie androgenowe nie jest spowodowane bezpośrednio przez testosteron, lecz przez dihydrotestosteron (DHT) — silniejszy androgen powstający z testosteronu pod wpływem enzymu 5-alfa-reduktazy, obecnego w komórkach brodawki włosowej (dermal papilla) u podstawy mieszka włosowego. DHT wiąże się z receptorem androgenowym znacznie silniej niż sam testosteron i to właśnie ten kompleks DHT-receptor uruchamia w genetycznie podatnych mieszkach proces miniaturyzacji: kolejne cykle wzrostu włosa produkują coraz krótsze, coraz słabiej pigmentowane włosy (tzw. meszek, vellus hair), aż w końcu mieszek przestaje produkować widoczny włos.

Co istotne, aktywność 5-alfa-reduktazy i gęstość receptorów androgenowych nie są rozłożone równomiernie po całej skórze głowy. W obszarach czołowo-ciemieniowych (typowych dla wzorca łysienia męskiego) aktywność enzymu i gęstość receptorów są znacznie wyższe niż w okolicy potylicznej — stąd klasyczny, dobrze znany wzorzec cofania się linii włosów i przerzedzania na szczycie głowy, z zachowanym pasem włosów w okolicy potylicznej, który wykorzystuje się nawet jako dawcę w zabiegach przeszczepu włosów, ponieważ te mieszki są relatywnie odporne na działanie DHT niezależnie od jego stężenia.

To najważniejsza i najmniej intuicyjna część mechanizmu: badania wskazują, że o podatności na łysienie androgenowe decyduje przede wszystkim wrażliwość receptora androgenowego i lokalna aktywność 5-alfa-reduktazy w mieszkach włosowych, a nie całkowite stężenie testosteronu krążącego we krwi. Mężczyźni z niskim, prawidłowym i wysokim poziomem testosteronu mogą w równym stopniu rozwinąć łysienie androgenowe, jeśli są do niego genetycznie podatni — i odwrotnie, część mężczyzn z wysokim, a nawet ponadfizjologicznym poziomem testosteronu nigdy nie rozwija istotnego przerzedzenia włosów, jeśli ich receptory androgenowe są mniej wrażliwe.

Ponieważ decydująca jest genetyka, a nie dawka testosteronu, najlepszym dostępnym w praktyce predyktorem tego, czy TRT przyspieszy łysienie, jest historia rodzinna i aktualny, wyjściowy stan włosów. Mężczyźni, u których ojciec, dziadkowie po linii matczynej lub bracia mieli wyraźne, wczesne łysienie typu męskiego, są statystycznie bardziej narażeni na przyspieszenie tego procesu pod wpływem każdej terapii zwiększającej dostępność androgenów, w tym TRT — niezależnie od tego, jaką dawkę czy formę podania wybiorą.

Testy genetyczne oceniające konkretnie długość powtórzeń CAG w genie receptora androgenowego są dostępne komercyjnie, ale ich praktyczna wartość predykcyjna u pojedynczego pacjenta jest ograniczona — efekt wykazany w badaniach populacyjnych jest statystycznie istotny, lecz niewielki, a łysienie androgenowe jest cechą wielogenową, na którą wpływa wiele innych loci, nie tylko sam receptor androgenowy. W praktyce klinicznej obserwacja wyjściowego stanu włosów, udokumentowana np. zdjęciami przed rozpoczęciem terapii, bywa równie, a czasem bardziej użyteczna niż pojedynczy test genetyczny.

Drugi, równie częsty mit głosi odwrotność: że łysienie androgenowe jest nieuniknioną konsekwencją TRT u każdego pacjenta, co bywa powodem, dla którego część mężczyzn z obawy odkłada decyzję o terapii, mimo udokumentowanego hipogonadyzmu i realnych korzyści z jego leczenia. W rzeczywistości znacząca część mężczyzn na długoterminowej TRT nie zauważa żadnego istotnego pogorszenia kondycji włosów — to zależy od indywidualnej, genetycznie zdeterminowanej podatności, nie od samego faktu stosowania terapii.

Pytanie „czy TRT powoduje łysienie” jest w gruncie rzeczy błędnie postawione — właściwe pytanie to „czy jestem genetycznie podatny na łysienie androgenowe, a jeśli tak, czy TRT przyspieszy proces, który i tak prawdopodobnie by u mnie wystąpił”. To rozróżnienie, potwierdzone dużymi danymi genetycznymi z UK Biobank, powinno zmieniać sposób, w jaki mężczyźni podchodzą do tej obawy przed rozpoczęciem terapii — nie jako do loterii zależnej od dawki, ale jako do procesu, którego ryzyko można z rozsądną dokładnością oszacować jeszcze przed pierwszym zastrzykiem, patrząc na historię rodzinną.