Dermite séborrhéique et pellicules : causes et traitement

Sur la peau de chacun vivent des levures du genre Malassezia, qui se nourrissent de sébum. Elles ne sont pas le signe d'une infection ni de saleté ; elles font partie du microbiome cutané normal. Le problème apparaît chez les personnes prédisposées : les levures produisent des lipases qui décomposent les triglycérides du sébum en acides gras. Certains d'entre eux (dont l'acide oléique) sont irritants, et le système immunitaire répond par une inflammation. La revue d'Adalsteinsson et al. (2020) décrit ce mécanisme : hydrolyse des acides gras libres par Malassezia avec activation du système immunitaire via les récepteurs de reconnaissance de motifs, l'inflammasome, l'IL-1β et NF-kB, M. restricta et M. globosa étant considérées comme les espèces les plus virulentes.

Pourquoi l'un a-t-il des pellicules et l'autre non, à nombre de levures comparable ? C'est là qu'intervient la susceptibilité individuelle : composition du sébum, sensibilité du système immunitaire, fonction de la barrière épidermique et facteurs génétiques. Les auteurs de la même revue notent qu'aucune prédisposition génétique claire n'est établie, bien que des liens avec certains allèles HLA et des associations possibles avec le psoriasis et la dermatite atopique aient été décrits. La seule 'quantité de levures' n'explique donc pas la maladie, et un traitement qui ne fait que réduire leur nombre donne souvent une rémission plutôt qu'une guérison durable.

Plusieurs conclusions pratiques découlent de ce mécanisme. Premièrement, la DS n'est pas due à des shampooings trop rares, même si le sébum et les squames accumulés peuvent aggraver les symptômes. Deuxièmement, ce n'est pas une allergie alimentaire, donc les régimes d'éviction stricts ne se justifient pas. Troisièmement, comme la maladie est liée à l'activité des glandes sébacées, les poussées surviennent souvent quand la peau est plus séborrhéique (jeunesse, âge adulte) et quand la charge sur l'organisme augmente : stress, manque de sommeil, maladie, air froid et sec.

Les pellicules typiques sont de fines squames blanchâtres ou grisâtres sur le cuir chevelu et les cheveux, avec de légères démangeaisons. Dans la DS, les squames sont en général plus grasses, jaunâtres, posées sur une peau rouge ; les lésions touchent la lisière des cheveux, les sourcils, les sillons nasogéniens, les oreilles et la région rétro-auriculaire, ainsi que le sternum et le haut du dos. L'intensité varie dans le temps : elle s'aggrave en général à l'automne et en hiver et en période de stress.

Toute desquamation du cuir chevelu n'est pas des pellicules. Le psoriasis du cuir chevelu donne des plaques plus épaisses, argentées, nettement délimitées, qui dépassent souvent la lisière des cheveux ; l'association des deux maladies est parfois appelée séborhéo-psoriasis. La dermatite atopique et la dermatite de contact (par exemple après des colorations ou des shampooings) provoquent en général des démangeaisons plus fortes, un suintement ou des fissures. La teigne du cuir chevelu, plus fréquente chez l'enfant, donne des plaques d'alopécie et des cheveux cassés au ras de la peau. La rosacée peut coexister avec la DS du visage. Distinguer ces affections peut être difficile ; devant des lésions qui ne répondent pas au traitement après quelques semaines, il vaut la peine de consulter un dermatologue.

Qu'est-ce que cela signifie en pratique ? Premièrement, les antifongiques agissent réellement, et l'effet est visible au bout de quelques semaines. Deuxièmement, le kétoconazole et le ciclopirox ne se distinguent pas nettement l'un de l'autre ; le choix dépend donc de la disponibilité, de la forme (shampooing, crème, mousse) et de la tolérance. Troisièmement, les preuves concernent surtout de courtes périodes ; nous ne savons donc pas bien comment maintenir au mieux la rémission, et les conseils sur les doses d'entretien reposent sur la pratique clinique plutôt que sur des données solides.

L'essai belge est précieux car il compare deux ingrédients populaires de shampooings dans les pellicules sévères et la DS. Le résultat soutient le kétoconazole, surtout pour réduire les récidives, mais la pyrithione de zinc était aussi efficace et est parfois moins chère et plus facile à obtenir sans ordonnance. D'autres ingrédients des shampooings antipelliculaires, comme le sulfure de sélénium, l'acide salicylique ou le goudron de houille, ont une longue histoire d'utilisation, même si les preuves de leur efficacité sont réunies de façon moins systématique (la revue de Borda et al., 2019, les cite parmi les thérapies couramment utilisées).

La conclusion est double. Les corticoïdes locaux sont efficaces dans la DS et il est raisonnable d'y recourir lors de poussées nettement inflammatoires, mais brièvement : les revues soulignent que les preuves concernent de courtes cures, et l'usage prolongé sur le visage comporte un risque d'amincissement de la peau, de télangiectasies et de poussées de rebond à l'arrêt. C'est pourquoi on les utilise en général quelques jours à deux semaines, puis on passe à l'entretien antifongique. Les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, pimécrolimus) sont une alternative pour le visage quand on préfère éviter les corticoïdes ; dans la revue Cochrane, ils étaient comparables aux corticoïdes à court terme mais provoquaient plus souvent des effets indésirables, surtout des brûlures.

Comme la DS est chronique, l'essentiel n'est pas seulement de traiter les poussées mais aussi de les prévenir. Parmi les déclencheurs fréquents figurent le stress psychique, le manque de sommeil, les maladies, l'air froid et sec ainsi qu'une immunité diminuée. Dans l'infection par le VIH, la maladie est plus fréquente et plus sévère, ce qu'Adalsteinsson et al. relient à une dérégulation immunitaire et à une perturbation du microbiote cutané avec une prolifération non freinée de Malassezia. Si la DS devient soudain sévère, résistante au traitement ou apparaît sans antécédent chez un adulte, il convient de discuter des causes générales avec un médecin.

Pour prévenir les rechutes, on utilise le plus souvent un traitement d'entretien intermittent : shampooing antifongique une fois par semaine ou toutes les deux semaines et, pour la DS du visage, crème antifongique quelques fois par mois pendant les périodes à plus haut risque (automne, hiver). Cette recommandation vient de la pratique clinique ; comme nous l'avons dit, il manque des essais randomisés à long terme définissant le schéma optimal. Des habitudes simples comptent aussi : nettoyage doux de la peau du visage, éviter les cosmétiques agressifs à base d'alcool et ne pas frotter la peau jusqu'à l'irritation.

Les 'remèdes de grand-mère' à la mode et les cures naturelles sont tout aussi incertains. Les revues citent l'huile d'arbre à thé et d'autres extraits végétaux comme alternatives utilisées, mais la qualité des preuves est bien inférieure à celle des antifongiques et des corticoïdes, et les huiles essentielles peuvent provoquer une dermatite de contact. Si quelqu'un veut essayer un tel produit, mieux vaut le faire prudemment, sur une petite zone de peau, et sans renoncer à un traitement d'efficacité prouvée.

Vous croiserez peut-être l'affirmation que la dermite séborrhéique est liée à la maladie de Parkinson. Il est vrai que la DS est fréquente chez les personnes atteintes de Parkinson : la revue de Rietcheck et al. (2021) indique qu'elle se développe chez plus de la moitié des patients atteints de cette maladie et peut être sévère et résistante au traitement local. Les auteurs de la revue d'Adalsteinsson et al. l'attribuent probablement à une hyperactivité parasympathique avec une production accrue de sébum et à la mobilité faciale réduite, qui conduit à l'accumulation de sébum.

Il importe toutefois de ne pas inverser ce raisonnement. L'immense majorité des personnes ayant des pellicules ou une DS n'a pas et n'aura pas la maladie de Parkinson : la DS touche quelques pour cent de la population, et la maladie de Parkinson est bien plus rare. Avoir des pellicules n'est pas en soi une raison de s'inquiéter ni de faire des examens neurologiques. Ce n'est que lorsque la DS apparaît avec un tremblement de repos, un ralentissement des mouvements, une raideur ou une modification de la marche qu'il faut consulter pour ces symptômes neurologiques.

Les pellicules et la dermite séborrhéique sont une maladie bien comprise, chronique mais facile à maîtriser, et non un défaut d'hygiène. Le traitement le mieux documenté est antifongique : shampooing au kétoconazole, au ciclopirox ou à la pyrithione de zinc, plus de courtes cures de corticoïdes en cas d'inflammation nette. Le moins bien connu est la façon de maintenir la rémission pendant des années ; il vaut donc la peine d'adapter le plan d'entretien à chacun et d'y revenir sans culpabilité lors des saisons difficiles.