Vitamine D élevée (25-OH-D au-dessus de 100 ng/ml) : quand c'est une intoxication, quand ce n'est qu'un résultat élevé

Les laboratoires expriment la 25-OH-D en ng/ml ou en nmol/l — et devant un résultat 'élevé', il vaut la peine de vérifier d'abord l'unité. La conversion : la concentration en nmol/l est à peu près la concentration en ng/ml multipliée par 2,5 (donc 40 ng/ml ≈ 100 nmol/l, 100 ng/ml ≈ 250 nmol/l). Une confusion d'unités peut 'fabriquer' un résultat inquiétant : par exemple, 100 nmol/l ne correspondent en réalité qu'à 40 ng/ml.

Notons que les différentes sociétés retiennent des limites supérieures de concentration 'sûre' et des objectifs thérapeutiques différents. Les recommandations polonaises de 2023 donnent 30–50 ng/ml comme zone cible ; le rapport de l'Institute of Medicine de 2011 a conclu que 20 ng/ml couvrent les besoins de la majorité de la population et a signalé une courbe 'en U' — risque aux valeurs très basses comme très hautes. L'Endocrine Society, dans ses recommandations de 2024, indique qu'il n'existe pas de preuves permettant de définir le taux optimal de 25-OH-D pour la prévention des maladies. Il n'y a donc pas de seuil universel unique au-delà duquel quelqu'un serait automatiquement intoxiqué.

Dans l'organisme, la vitamine D est une hormone : le cholécalciférol d'un complément est hydroxylé dans le foie en 25-OH-D (la forme de réserve, celle que mesure l'examen), puis dans les reins en 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol) — la forme active. Le calcitriol augmente l'absorption intestinale du calcium et, avec la PTH, la libération de calcium par l'os. Normalement, la quantité de calcitriol est étroitement régulée : lorsque le calcium est suffisant, la PTH baisse et la production rénale de calcitriol diminue, et l'enzyme CYP24A1 inactive l'excès de métabolites.

À très fortes doses, ce système de freinage ne suffit plus. Les concentrations élevées de 25-OH-D déplacent et saturent la protéine de liaison de la vitamine D, la fraction libre et l'action biologique sur l'intestin et l'os augmentent, et en conséquence le calcium sanguin et urinaire monte tandis que la PTH est freinée. Le tableau biologique typique de l'intoxication est : calcium élevé, PTH basse ou dans le bas de la normale, 25-OH-D élevée, et élimination urinaire de calcium augmentée (hypercalciurie). L'hypercalciurie peut être un signal plus précoce que l'hypercalcémie elle-même — et c'est sur elle que l'Autorité européenne de sécurité des aliments a fondé son évaluation de l'apport maximal tolérable.

Les symptômes de l'hypercalcémie sont non spécifiques et croissent avec le taux de calcium : soif et mictions fréquentes, nausées, perte d'appétit, constipation, douleurs abdominales, faiblesse, irritabilité, troubles de la concentration et, aux valeurs élevées, confusion, troubles du rythme cardiaque et insuffisance rénale. Un calcium durablement élevé favorise les calculs rénaux et la calcification des reins. Nous abordons plus largement l'hypercalcémie elle-même, ses causes et son bilan dans un article séparé sur le calcium sanguin élevé.

Cette étude est précieuse car elle montre le tableau de la pratique réelle et non de cas cliniques isolés : un résultat élevé de 25-OH-D est devenu plus fréquent (avec la mode de la supplémentation et du dosage de cette vitamine), mais la toxicité aiguë est restée rare. Sur les 37 personnes ayant une valeur d'au moins 100 ng/ml, l'immense majorité n'a présenté aucune complication. La conclusion pratique est double : d'un côté, un résultat élevé n'est pas une raison de paniquer ; de l'autre, la rareté de la toxicité ne signifie pas qu'elle n'arrive jamais ni que le calcium n'a pas besoin d'être contrôlé.

La véritable toxicité de la vitamine D est décrite dans la littérature comme rare et généralement liée à des doses dépassant de plusieurs fois celles recommandées. Dans un rapport de 2011, deux personnes ont pris pendant une période prolongée des compléments qui, à cause d'erreurs de fabrication et d'étiquetage, contenaient plus de 1000 fois plus de vitamine D3 que ne l'indiquait la dose quotidienne recommandée. Les deux ont développé une hypercalcémie sévère, proportionnelle à la concentration de 25-OH-D (mais pas à celle de la 1,25-dihydroxyvitamine D) ; le calcium s'est normalisé et les symptômes ont disparu seulement après que la 25-OH-D est passée sous environ 400 ng/ml, et la normalisation de la 25-OH-D elle-même a pris environ un an.

Ces deux rapports illustrent un point essentiel : les vraies intoxications concernent des concentrations plusieurs fois supérieures à la barre des 100 ng/ml et ont généralement pour origine une erreur du fabricant ou des doses de centaines de milliers d'unités par jour, et non une supplémentation régulière de 2000–4000 UI. Donc, si quelqu'un qui prend une dose raisonnable obtient un résultat très élevé (plusieurs centaines de ng/ml), il vaut la peine d'envisager une erreur de laboratoire, une confusion d'unités ou un produit défectueux — et d'en informer le médecin. Les auteurs des deux travaux soulignent qu'il faut interroger à plusieurs reprises les patients sur leurs compléments, car les gens ne les considèrent souvent pas comme potentiellement nocifs.

Tout le monde ne tolère pas la vitamine D de la même façon. On a décrit le cas d'une femme de 58 ans qui, après 8000 UI par jour (réduites à 2000 UI en trois mois), bien que déjà en état de réplétion, a développé une hypercalcémie et des calculs rénaux. Les examens ont montré un calcium élevé, une PTH basse, une 25-OH-D élevée et une 1,25-dihydroxyvitamine D élevée, ainsi qu'une 24,25-dihydroxyvitamine D basse, ce qui suggère une perte de fonction de l'enzyme CYP24A1 responsable de la dégradation des métabolites actifs. Les auteurs soulignent que chez de telles personnes, même des doses modérées peuvent conduire à une toxicité et que le calcium doit être surveillé chez toute personne supplémentée.

Il s'agit bien sûr d'un cas isolé, mais il illustre un mécanisme que les cliniciens jugent réel : une altération génétique ou acquise de la dégradation de la vitamine D augmente la sensibilité. D'autres situations associées à un risque plus élevé d'hypercalcémie sous supplémentation incluent les maladies granulomateuses (par exemple la sarcoïdose), où les tissus produisent eux-mêmes du calcitriol, l'hyperparathyroïdie, certains cancers, ainsi que les médicaments qui réduisent l'excrétion urinaire de calcium (par exemple les diurétiques thiazidiques) ou des doses élevées supplémentaires de préparations de calcium. Les personnes ayant des antécédents de calculs rénaux doivent discuter de la supplémentation en vitamine D avec un médecin.

Devant un résultat de 25-OH-D supérieur à 100 ng/ml, le plan médical type est simple. Premièrement, établir ce qui a été pris et à quelle dose, et suspendre la supplémentation le temps de clarifier. Deuxièmement, doser le calcium (total, de préférence avec l'albumine, ou ionisé) et la PTH. Troisièmement, évaluer les reins (créatinine, DFGe) et, si le calcium est élevé ou s'il y a des symptômes, le calcium urinaire. Si le calcium est normal, la PTH non élevée et que la 25-OH-D se situe entre quelques dizaines élevées et un peu plus de cent ng/ml, une pause de supplémentation et un contrôle après quelques semaines suffisent généralement.

Lorsque le calcium est nettement élevé, le traitement comprend l'arrêt de la vitamine D et des préparations de calcium, l'hydratation (souvent intraveineuse) et, dans les cas sévères, des médicaments aidant à abaisser le calcium, comme dans la série d'enfants décrite plus haut. Le traitement se fait sous surveillance médicale ; 'éliminer' soi-même la vitamine D en buvant beaucoup d'eau n'est ni efficace ni sûr en cas d'hypercalcémie. La normalisation de la 25-OH-D est longue — de quelques semaines à un an — car le calcidiol a une longue demi-vie dans l'organisme et se stocke dans le tissu adipeux.

L'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA), dans son avis de 2023, a fixé la limite supérieure tolérable (UL) de la vitamine D à 100 µg (4000 UI) par jour pour les adultes, y compris les femmes enceintes et allaitantes, et les adolescents de 11 à 17 ans, et à 50 µg (2000 UI) pour les enfants de 1 à 10 ans. L'hypercalciurie persistante a été retenue comme critère critique, et un LOAEL de 250 µg/jour a été identifié à partir de deux essais randomisés, avec un facteur d'incertitude de 2,5. L'EFSA note que les populations européennes dépassent peu l'UL, sauf les utilisateurs réguliers de compléments à fortes doses de vitamine D.

À titre de comparaison, à notre connaissance les recommandations de l'Endocrine Society de 2011 admettaient des doses plus élevées (jusqu'à 10 000 UI par jour comme limite supérieure chez l'adulte dans le contexte du traitement d'une carence), alors que le rapport de l'IOM de 2011 et l'EFSA retiennent une limite de 4000 UI par jour. Dans ses recommandations plus récentes de 2024, l'Endocrine Society déconseille la supplémentation systématique au-delà des apports de référence chez l'adulte en bonne santé de moins de 75 ans et le dosage systématique de la 25-OH-D sans indication. Ce sont des différences de contexte — traitement d'une carence diagnostiquée contre prévention — et non une contradiction ; l'important est de ne pas confondre les doses thérapeutiques sous surveillance médicale et les doses préventives prises 'de sa propre initiative'.

Il faut mentionner à part les groupes qui devraient parler à un médecin avant de se supplémenter à des doses plus élevées : les personnes atteintes de sarcoïdose et d'autres maladies granulomateuses, d'hyperparathyroïdie, ayant des antécédents de calculs rénaux, de maladies des reins, prenant des diurétiques thiazidiques ou des compléments de calcium. Chez elles, même une dose 'ordinaire' peut nécessiter un contrôle du calcium après quelques semaines.

En résumé : une vitamine D élevée est un résultat qu'il ne faut ni banaliser ni dramatiser. Une valeur supérieure à 100 ng/ml demande de vérifier l'unité, la liste des produits pris, le calcium et la PTH — et se termine le plus souvent par une pause de supplémentation et un contrôle. Les vraies intoxications sont rares et concernent des doses extrêmes ou des produits défectueux, mais précisément parce qu'elles sont rares, on les manque facilement si personne ne s'enquiert des compléments.