Calcium élevé dans le sang (hypercalcémie) : causes, symptômes et bilan

Le calcium sanguin est maintenu dans une fourchette très étroite par trois organes et deux hormones. L'os est le réservoir (environ 99 % du calcium de l'organisme), l'intestin détermine l'absorption à partir des aliments et les reins décident de la quantité de calcium qui retourne dans le sang et de celle qui passe dans l'urine. L'hormone parathyroïdienne (PTH), sécrétée par les glandes parathyroïdes, augmente le calcium : elle stimule la libération de calcium par l'os, réduit son excrétion urinaire et active la vitamine D sous sa forme active (1,25-dihydroxyvitamine D), qui augmente l'absorption intestinale du calcium. Les cellules parathyroïdiennes possèdent des récepteurs sensibles au calcium (CaSR) ; quand le calcium monte, la sécrétion de PTH doit diminuer. Dans un organisme sain, cette rétroaction négative fonctionne comme un thermostat.

C'est pourquoi, devant une hypercalcémie, la première question est : la PTH se comporte-t-elle normalement, c'est-à-dire est-elle freinée par le calcium élevé ? Si oui (PTH basse, dans de nombreux dosages inférieure à environ 20 pg/ml selon la méthode), la cause se situe en dehors des parathyroïdes : le calcium 'afflue' dans le sang depuis une autre source, par exemple l'os en cas de cancer, l'intestin en cas d'excès de vitamine D, ou un autre tissu. Si la PTH est élevée ou normale malgré un calcium élevé, c'est le signe que les parathyroïdes fonctionnent de façon inappropriée, ce qui est typique de l'hyperparathyroïdie primaire. Selon les auteurs de la revue de JAMA, cette division simple est l'étape diagnostique initiale la plus importante.

L'hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie chez les personnes qui ne sont ni suivies en oncologie ni hospitalisées. Elle est habituellement due à un adénome d'une parathyroïde, plus rarement à une hyperplasie de plusieurs glandes. Comme le résume une revue épidémiologique du Journal of Bone and Mineral Research, la maladie touche typiquement les femmes ménopausées, et sa fréquence de détection dépend en grande partie du fait que le calcium et la PTH sont dosés en dépistage dans un pays donné ; dans les pays occidentaux, la forme asymptomatique, découverte par hasard, prédomine aujourd'hui. Une base génétique est identifiée dans environ 10 % des cas (syndromes NEM1–NEM4, syndrome d'hyperparathyroïdie avec tumeurs de la mâchoire, hyperparathyroïdie isolée familiale).

Autrefois, l'HPTP était diagnostiquée surtout à partir de ses complications : lithiase rénale, lésions osseuses et troubles marqués. Aujourd'hui, la plupart des patients n'ont pas de symptômes évidents et les conséquences sont plus subtiles : perte osseuse accélérée, risque accru de fractures et de calculs rénaux et, chez une partie des patients, fatigue, baisse de moral et de concentration. Le cinquième atelier international sur l'HPTP (2022) a mis à jour les recommandations d'évaluation et de prise en charge, y compris les critères d'indication opératoire dans la forme asymptomatique ; en pratique, le traitement (parathyroïdectomie ou surveillance) dépend de l'âge, du taux de calcium et de l'état des reins et des os.

Une entité intéressante à distinguer de l'HPTP est l'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) : une hypercalcémie héréditaire légère avec une PTH anormalement normale mais une faible excrétion urinaire de calcium. Contrairement à l'HPTP, elle ne nécessite en général pas de chirurgie, et un faux diagnostic suivi d'une opération n'apporte aucune amélioration. La différenciation repose sur le calcium urinaire et, dans les cas douteux, sur un test génétique. Une question distincte est l'hyperparathyroïdie induite par le lithium : une revue du British Journal of Hospital Medicine note qu'un traitement chronique par lithium peut 'démasquer' un adénome subclinique ou provoquer une hyperplasie de plusieurs glandes, d'où la nécessité d'une surveillance régulière du calcium chez les personnes sous lithium.

Du point de vue d'un lecteur de notre site, c'est l'une des sections les plus importantes. Un excès de calcium ou de vitamine D provenant de compléments est une cause réelle, bien que rare, d'hypercalcémie, et la mode des fortes doses de vitamine D3 fait que le problème peut survenir plus souvent. Une équipe d'auteurs polonais et internationaux a décrit cette question dans une revue clinique : l'hypercalcémie sévère est une manifestation de l'intoxication à la vitamine D, et la cause la plus fréquente de l'intoxication exogène est la prise inappropriée de très fortes doses de préparations pharmacologiques.

Il en découle une leçon pratique : si vous utilisez de fortes doses de vitamine D3 (surtout des multiples des doses recommandées à la population générale), des compléments de calcium ou de la vitamine A, il est utile de contrôler périodiquement le calcium et la 25(OH)D, et en cas de résultat au-dessus de la norme, d'arrêter d'abord le complément après avis du médecin puis de refaire l'examen. Les thiazidiques (qui réduisent l'excrétion urinaire du calcium), le lithium et, plus rarement, d'autres médicaments peuvent conduire à des effets semblables. La revue de JAMA citée plus haut range aussi parmi les causes rares (ensemble moins de 1 %) un régime cétogène, l'effort extrême, les inhibiteurs de SGLT2 et les inhibiteurs de points de contrôle, ce qui montre que presque n'importe quel facteur peut contribuer à une hypercalcémie, mais qu'en pratique il faut presque toujours d'abord exclure une HPTP et un cancer.

Le deuxième groupe de causes par ordre de fréquence est celui des maladies cancéreuses. L'hypercalcémie du cancer survient de deux façons principales : la tumeur sécrète une protéine apparentée à la PTH (PTHrP), qui agit dans l'os et le rein comme la PTH, ou des métastases et un myélome détruisent l'os et libèrent du calcium. Plus rarement, la tumeur produit de la vitamine D active (certains lymphomes). Dans les deux scénarios principaux, la PTH est freinée. L'hypercalcémie du cancer se développe en général rapidement, donne des symptômes marqués (soif, polyurie, nausées, confusion) et, comme le résume la revue de JAMA, elle est associée à un mauvais pronostic car elle est un marqueur de maladie avancée. Il faut le dire clairement, tout en soulignant que le cancer est la cause d'une minorité des hypercalcémies découvertes par hasard chez des personnes par ailleurs en bonne santé.

Les maladies granulomateuses comme la sarcoïdose ou la tuberculose provoquent une hypercalcémie autrement : les macrophages des granulomes fabriquent de la vitamine D active indépendamment des besoins de l'organisme, ce qui augmente l'absorption intestinale du calcium. Dans ces cas, la PTH est basse et la 1,25(OH)2D peut être élevée. Il est important de noter que les personnes atteintes de sarcoïdose peuvent développer une hypercalcémie après une exposition au soleil ou après une supplémentation en vitamine D ; les conseils de supplémentation les concernant exigent donc une prudence particulière et une surveillance du calcium.

Parmi les causes plus rares figurent l'hyperthyroïdie (renouvellement osseux accéléré), l'insuffisance surrénale, l'immobilisation et, chez les personnes atteintes de maladies rénales, les perturbations de l'équilibre phosphocalcique, notamment l'hyperparathyroïdie tertiaire après des années d'insuffisance rénale. Chez les patients néphrologiques, le calcium doit être interprété avec le phosphore, la PTH et la vitamine D, et non comme un résultat isolé. Nous parlons du phosphore dans un article distinct de cette série.

Le calcium existe dans le sang sous trois formes : lié à l'albumine (environ 40–45 %), lié à des anions (par exemple le citrate) et ionisé, qui est biologiquement actif. L'examen standard mesure le calcium total, qui dépend donc de la concentration d'albumine. Quand l'albumine est basse (dénutrition, maladie du foie, maladie grave), le calcium total peut être sous-estimé malgré un calcium ionisé normal, et quand l'albumine est élevée (déshydratation), surestimé. C'est pourquoi on utilise souvent en pratique une formule de correction : calcium corrigé (mg/dl) = calcium total + 0,8 × (4,0 − albumine en g/dl). Cette formule est largement décrite dans les manuels, mais elle a des limites.

Conclusion pratique : quand le calcium total est limite et que l'albumine s'écarte de la normale, la mesure directe du calcium ionisé, effectuée sur un échantillon correctement prélevé (sans garrot prolongé, analysé rapidement), est la plus fiable. Des règles d'interprétation plus détaillées sont décrites dans la fiche sur le calcium total et ionisé. Un résultat élevé peut aussi refléter une déshydratation, qui augmente l'albumine et donc le calcium total ; après réhydratation, la valeur peut baisser. Rarement, en cas de paraprotéinémie, une pseudohypercalcémie survient ; chez les personnes suspectes de gammapathie, il est donc utile de confirmer le résultat par le calcium ionisé.

La description classique des symptômes de l'hypercalcémie, que l'on trouve dans les manuels, est : 'pierres, os, gémissements et soupirs psychiques'. Les pierres, ce sont les calculs rénaux et la polyurie (le calcium altère la capacité des reins à concentrer l'urine, d'où soif et déshydratation), les os, ce sont les douleurs osseuses et l'ostéoporose, les gémissements, ce sont les nausées, la constipation, la perte d'appétit et les douleurs abdominales, et les soupirs psychiques, ce sont la fatigue, la dépression, l'apathie et, à valeurs élevées, la confusion. Un calcium élevé peut aussi raccourcir l'intervalle QT à l'ECG et perturber le rythme cardiaque.

Il est important de noter que la plupart des personnes ayant un calcium légèrement élevé n'ont aucune plainte, ou que les plaintes sont non spécifiques et facilement attribuées au stress, à l'âge ou à la ménopause. C'est pourquoi un résultat de calcium au-dessus de la norme mérite toujours d'être répété et complété par d'autres examens, même si vous vous sentez bien. Un bilan rigoureux évite à la fois la banalisation et les interventions inutiles.

Il faut d'abord confirmer l'hypercalcémie : refaire le calcium total avec l'albumine et, en cas de doute, doser le calcium ionisé. Le médecin demande ensuite la PTH, qui décide de l'orientation du bilan. La liste ci-dessous présente un ensemble typique d'examens et leur but.

Les recommandations actuelles sur l'hyperparathyroïdie primaire (cinquième atelier international, J Bone Miner Res 2022) sont le fruit du travail de plus de 50 experts et ont mis à jour les recommandations précédentes de 2014, en tenant compte de la nouvelle imagerie, de la génétique, de la grossesse et des résultats d'essais randomisés. Pour le patient, cela signifie une chose : le diagnostic de l'hyperparathyroïdie est aujourd'hui bien organisé, et la décision d'opérer dépend de l'âge, du taux de calcium, de la fonction rénale, de l'état des os et des préférences du patient, et non de la seule valeur du calcium.

En même temps, il faut garder le sens de la mesure. Une hypercalcémie légère dans une HPTP asymptomatique, surtout chez une personne de plus de 50 ans dont le calcium dépasse à peine la limite supérieure (selon la revue de JAMA : moins de 1 mg/dl au-dessus de la limite supérieure, sans maladie osseuse ni rénale), peut être prise en charge par une surveillance. Elle exige néanmoins des contrôles périodiques du calcium, de la créatinine et de la densité osseuse, et non l'indifférence.

Tout aussi douteuse est l'opinion répandue selon laquelle 'le calcium doit toujours être pris avec de la vitamine K2 pour ne pas se déposer dans les artères'. C'est un sujet à part, que nous abordons dans les articles sur les vitamines K2 et D3. Dans le contexte de ce texte, le rappel le plus important est que de fortes doses de vitamine D avec du calcium peuvent simplement augmenter le calcium sanguin chez les personnes sensibles, et la K2 ne l'empêche pas.

Un calcium élevé est un résultat difficile à écarter, qui ne doit pourtant pas provoquer de panique. Le meilleur plan tient en trois étapes simples : refaire l'examen (avec l'albumine ou le calcium ionisé), passer en revue avec le médecin la liste des compléments et des médicaments, et demander la PTH avec la 25(OH)D, la créatinine et le phosphore. De ces quelques résultats ressort en général la cause, et c'est seulement ensuite que l'on choisit un traitement ou une surveillance.

Si vous utilisez de fortes doses de vitamine D3, des compléments de calcium ou prenez des médicaments agissant sur l'équilibre calcique, prévoyez un dosage périodique du calcium avec la 25(OH)D. C'est un contrôle de sécurité simple et peu coûteux qui peut détecter une hypersensibilité à la vitamine D avant l'apparition de symptômes. N'oubliez pas non plus que l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique est un diagnostic réel, souvent négligé, chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose inexpliquée ou de calculs rénaux.