Extrasystoles (battements supplémentaires du cœur) : quand sont-elles bénignes

Les extrasystoles figurent parmi les troubles du rythme cardiaque les plus courants. Une revue consacrée aux battements ventriculaires les qualifie d''extrêmement fréquentes' : elles se retrouvent chez la plupart des personnes soumises à une surveillance ambulatoire prolongée, et leur fréquence augmente avec l'âge, la taille, une tension plus élevée, des antécédents de maladie cardiaque, une moindre activité physique et le tabagisme. Elle souligne aussi que les causes de la plupart des battements isolés restent inconnues, et que les mécanismes comprennent l'activité déclenchée, l'automatisme et la réentrée.

C'est un bon résumé de l'état actuel des connaissances : les extrasystoles ne sont pas une maladie uniforme, mais un symptôme ou un résultat d'examen dont la signification dépend du contexte. En pratique, le médecin s'interroge sur trois points : combien il y en a (charge), si le cœur présente une maladie structurelle ou une fonction altérée, et si le patient a des symptômes. Dans les sections suivantes, nous décrivons comment ces trois éléments se traduisent en décision de traitement.

Ces chiffres doivent être interprétés avec beaucoup de précaution. L'étude incluait des patients déjà adressés pour ablation en raison de battements fréquents, un groupe très sélectionné et chargé d'un grand nombre de battements. Le seuil de 24 % est donc une valeur qui sépare statistiquement les groupes dans cette population, et non une limite en dessous de laquelle le cœur est à l'abri. La valeur de 10 % est la plus basse observée dans l'étude à laquelle est survenue une cardiomyopathie réversible. Chez les personnes ayant des battements rares, de l'ordre de centaines ou de quelques milliers par jour (quelques pour cent des battements), le risque d'affaiblissement du muscle cardiaque est bien moindre, sans être nul, surtout en cas de maladie structurelle.

Les données de la population générale complètent le tableau : même à une fréquence bien inférieure à celle des personnes adressées pour ablation, une charge plus élevée de battements ventriculaires était associée à un risque plus grand d'altération de la fonction cardiaque et de décès lors d'un long suivi. C'est une association observationnelle dans un groupe âgé (CHS), où les extrasystoles pouvaient aussi être un marqueur d'une maladie cardiaque non reconnue. Elle ne prouve donc pas que chaque battement soit nocif, et ne fixe pas de seuil pratique de traitement. Elle justifie en revanche une vigilance raisonnable : évaluer le cœur en cas de battements fréquents et un contrôle périodique si leur nombre est élevé.

Parmi les facteurs favorisant les extrasystoles : le stress et les émotions fortes, le manque de sommeil, l'alcool, la nicotine, l'excès de caféine et d'autres stimulants, la déshydratation, la fièvre, l'effort intense, mais aussi les troubles électrolytiques (potassium bas, magnésium bas), l'hyperthyroïdie, l'anémie et certains médicaments (notamment les sympathomimétiques, les bronchodilatateurs, certains antidépresseurs). S'y ajoutent les maladies cardiaques : hypertension, maladie coronarienne, valvulopathies, cardiomyopathies, myocardite. En pratique, beaucoup de personnes ne peuvent pas désigner une cause unique.

Les résultats sur la caféine peuvent surprendre ceux à qui les médecins déconseillent le café. Cette étude observationnelle chez des personnes âgées n'a pas montré de lien entre la consommation moyenne et le nombre de battements au Holter. Cela ne veut pas dire que chez une personne donnée, une forte dose de caféine ne puisse pas accentuer la perception des extrasystoles. La réponse étant individuelle, il est judicieux de faire sa propre expérience : réduire la caféine pendant 2 à 4 semaines et observer si la perception des battements diminue. Plus d'informations sur la caféine dans la fiche de la base de connaissances.

Il en va de même pour les électrolytes : un potassium et un magnésium bas peuvent favoriser les troubles du rythme ; leur taux est donc vérifié dans l'évaluation des extrasystoles (nous les décrivons dans les fiches sur les électrolytes et sur le magnésium). Compléter le magnésium chez une personne sans carence n'est pas un traitement éprouvé des extrasystoles. Il vaut aussi la peine de faire une TSH, une numération et une glycémie, car l'hyperthyroïdie et l'anémie sont des causes réversibles.

La base est l'ECG de repos, qui montre si les extrasystoles sont auriculaires ou ventriculaires, quelle forme elles ont (ce qui suggère le lieu d'origine), et si le tracé présente des signes de maladie structurelle, des blocs ou des troubles de la repolarisation (décrit dans la fiche sur l'ECG de repos). Pour évaluer la charge, un Holter ECG est nécessaire, généralement de 24 à 48 heures et, si la fréquence varie, parfois plus long (fiche sur le Holter ECG et la mesure ambulatoire de la tension). Le Holter montre aussi si les battements surviennent isolément, par paires (couplets), en salves (tachycardie non soutenue) et à quelle heure de la journée.

L'échocardiographie est indiquée en cas de symptômes ou de battements particulièrement fréquents, ainsi que lorsque l'anamnèse ou l'ECG montrent des signes de maladie cardiaque (fiche sur l'échocardiographie). Elle évalue la fraction d'éjection, les dimensions des cavités, l'épaisseur des parois et les valves. L'IRM cardiaque est parfois utile lorsqu'on soupçonne une cardiomyopathie, une myocardite ou une cicatrice (par exemple quand les battements sont multifocaux, de forme atypique ou surviennent chez une personne plus jeune avec antécédents familiaux). L'épreuve d'effort montre comment les battements se comportent à l'effort : leur disparition à l'exercice est plutôt un élément favorable, leur aggravation demande plus d'attention (fiche sur l'épreuve d'effort).

Les analyses de sang comprennent généralement la TSH, la numération, les électrolytes (potassium, magnésium, calcium) et la glycémie ; selon les indications, aussi des marqueurs de lésion cardiaque (fiche sur la troponine et le NT-proBNP). L'étendue des examens dépend des symptômes, de l'âge, des antécédents familiaux et des résultats initiaux. Pour beaucoup de personnes ayant des battements rares et asymptomatiques, un ECG normal et la certitude que le cœur est sain, un entretien et une réassurance suffisent. Chez les personnes ayant des battements ventriculaires fréquents ou des symptômes, l'évaluation est plus large.

Les extrasystoles supraventriculaires (auriculaires) sont courantes et généralement bénignes, mais pas totalement neutres. Dans une méta-analyse de 11 études de haute qualité, des battements auriculaires fréquents étaient associés à un risque plus élevé d'AVC (RR ajusté 1,41 ; IC à 95 % 1,25–1,60) et de décès toutes causes (RR ajusté 1,26 ; IC à 95 % 1,13–1,41), ce qui reste des associations observationnelles, et les auteurs soulignaient le besoin de recherches supplémentaires sur la prise en charge optimale. Les battements auriculaires peuvent être l'annonce ou le marqueur d'une fibrillation auriculaire, surtout chez les personnes âgées et en présence d'autres facteurs de risque.

Pour la pratique, cela signifie que chez une personne jeune et en bonne santé ayant des battements auriculaires rares il n'y a pas lieu de s'inquiéter, alors que chez une personne âgée avec hypertension, apnée du sommeil ou obésité et un grand nombre de battements supraventriculaires, il vaut la peine de parler au médecin de la surveillance du rythme, de la tension et des facteurs de risque d'AVC. La prise d'anticoagulants de sa propre initiative n'est pas recommandée, et les décisions de prévention de l'AVC en cas de fibrillation auriculaire reposent sur une arythmie diagnostiquée et un score de risque.

La plupart des personnes n'ont pas besoin de traitement. Quand les extrasystoles sont rares, le cœur sain et les symptômes légers, il suffit d'expliquer qu'elles sont bénignes et de supprimer les facteurs favorisants : limiter l'alcool et la nicotine, dormir assez, faire de l'exercice régulier, réduire le stress, traiter une hyperthyroïdie ou une anémie, corriger les électrolytes. Si les symptômes sont gênants, on utilise des bêtabloquants ou des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) et, en cas d'échec, d'autres antiarythmiques choisis par le cardiologue.

L'ablation par cathéter est réservée à des patients sélectionnés : ceux dont les symptômes sont gênants malgré les médicaments, intolérants aux médicaments, ayant des battements très fréquents (surtout s'il y a des preuves d'altération de la fonction ventriculaire gauche) ou préférant une intervention à un traitement au long cours. Elle est la plus efficace lorsque le foyer est dans un endroit facilement accessible comme la voie d'éjection du ventricule droit, mais elle comporte un risque procédural et n'est pas toujours possible. L'étude de Ling incluait un groupe sélectionné d'une seule localisation, de sorte que les résultats ne se transposent pas directement à chaque patient. La décision est prise par un électrophysiologue avec le patient.

En cas d'extrasystoles avec cardiopathie existante (par exemple après un infarctus, dans une cardiomyopathie), le traitement dépend avant tout de la maladie sous-jacente et du risque d'arythmies dangereuses, et non du seul nombre de battements. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les arythmies ventriculaires (2022) détaillent la prise en charge dans les différents groupes ; leur application relève du médecin traitant.

Le second mythe est la conviction que le nombre de battements au Holter dit tout. Le type de battements (auriculaires ou ventriculaires, isolés ou en salves), leur forme, la fonction cardiaque à l'écho et les symptômes comptent autant. Deux personnes ayant le même nombre de battements peuvent nécessiter une prise en charge complètement différente.

Pour la plupart des gens, les extrasystoles sont gênantes mais bénignes, et la tâche la plus importante est de s'assurer que le cœur est sain : un ECG normal, un enregistrement Holter de plusieurs jours à faible charge et une échographie normale. Si c'est le cas, la meilleure stratégie est souvent une observation sereine, la réduction des facteurs favorisants et le fait d'éviter de trop 'écouter' son propre cœur. Quand la charge est élevée, les battements atypiques ou que des symptômes d'alarme apparaissent, il vaut la peine de consulter un cardiologue, car un traitement précoce peut protéger le muscle cardiaque d'un affaiblissement.