Bradycardie chez le sportif : quand le pouls lent est normal, quand c'est un symptôme

Pendant des années, on a admis que la bradycardie du sportif résultait uniquement d'un tonus vagal accru. C'est vrai en partie seulement. Le premier mécanisme est bien autonome : l'entraînement d'endurance augmente l'influence parasympathique et diminue l'influence sympathique au repos, ce qui ralentit le nœud sinusal. Le second mécanisme est intrinsèque. Dans une étude expérimentale publiée dans Nature Communications, le ralentissement de la fréquence cardiaque après l'entraînement persistait même après blocage du système nerveux autonome et s'accompagnait d'un remodelage des canaux ioniques du nœud sinusal lui-même, avec notamment une moindre expression du canal HCN4 (étude chez la souris, donc à ne pas transposer directement à l'être humain).

Le troisième élément est la structure du cœur. L'exercice d'endurance régulier augmente le volume des cavités cardiaques et le volume d'éjection systolique (la quantité de sang éjectée à chaque battement). Pour un même débit cardiaque, moins de battements par minute suffisent. C'est pourquoi la bradycardie du sportif s'accompagne généralement de cavités plus grandes, d'une paroi du ventricule gauche un peu plus épaisse et d'une capacité aérobie élevée, et non d'une fonction cardiaque affaiblie. Nous parlons de la mesure de la capacité physique dans la fiche sur la VO2max, et de l'entraînement aérobie dans la fiche sur l'entraînement en zone 2.

Les conclusions de cette étude sont à la fois rassurantes et nuancées. Premièrement, un pouls très bas et de courtes pauses ne sont pas rares dans ce groupe : ils concernent une part importante des sportifs et, sur 5,5 ans, n'étaient pas liés à un moins bon pronostic. Deuxièmement, la génétique joue aussi un rôle : les personnes prédisposées à un pouls plus bas ont plus souvent une bradycardie, même après prise en compte de la forme physique. Cela signifie que deux sportifs de forme similaire peuvent avoir des fréquences de repos différentes, sans que ce soit automatiquement une meilleure ou une moins bonne forme.

Il faut toutefois garder les limites en tête. La cohorte se composait de jeunes sportifs d'élite pour la plupart en bonne santé, et le suivi a duré un peu plus de cinq ans. Les résultats ne prouvent pas qu'un pouls de 38/min soit sans danger chez tout sportif amateur, et ils ne décrivent pas les conséquences à long terme à un âge avancé. Nous y revenons dans la section suivante.

Cette étude élargit le tableau : un pouls lent chez les sportifs est en général bénin, mais chez les hommes ayant la plus grande charge d'endurance sur de nombreuses années, on observe un peu plus souvent une dysfonction symptomatique du nœud sinusal nécessitant un stimulateur. L'ampleur est modérée (une hausse du risque de moins d'un cinquième), et la mortalité globale du groupe de sportifs était bien inférieure à celle du groupe de comparaison, ce qui concorde avec les nombreuses données sur les bénéfices de l'activité régulière. Les auteurs interprètent les résultats comme suggérant que la bradycardie liée à l'entraînement s'accompagne d'un risque plus élevé d'implantation d'un stimulateur sans effet néfaste sur le risque de décès.

Pour la pratique, une chose en découle : il n'y a pas de raison d'abandonner l'entraînement par crainte d'un stimulateur, mais il faut prêter attention aux symptômes. Si un sportif de longue date ressent de nouveaux vertiges, une sensation de malaise, une moindre tolérance à l'effort ou une fatigue disproportionnée par rapport à l'entraînement, c'est une raison de faire une évaluation cardiologique, et non de l'expliquer par le 'cœur d'athlète'. Comme pour la fréquence au repos en général, le contexte et les symptômes pèsent plus que le chiffre lui-même.

Les éléments en faveur d'une adaptation physiologique sont : l'absence de symptômes, une bonne tolérance à l'effort et une forme physique élevée, une accélération normale du pouls à l'effort (le cœur s'accélère proportionnellement à la charge), un pouls qui monte après quelques flexions ou une courte marche, des années d'entraînement d'endurance, l'absence d'antécédents familiaux de mort subite ou de maladie cardiaque et un ECG conforme aux critères pour sportifs. Chez beaucoup de personnes, le pouls de repos remonte progressivement après une pause d'entraînement, ce qui est un argument supplémentaire en faveur de son lien avec l'entraînement ; ce test est parfois utilisé à visée diagnostique, mais la décision de l'employer revient au cardiologue.

Les éléments inquiétants sont : syncope ou quasi-syncope (surtout à l'effort ou sans raison claire), vertiges, essoufflement nouveau, douleur thoracique, palpitations, fatigue marquée, baisse de la capacité physique, pouls inférieur à 40 chez une personne non entraînée, absence d'accélération du cœur à l'effort (incompétence chronotrope) et pauses prolongées. Les troubles de la conduction à l'ECG comptent aussi. Le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et le bloc du deuxième degré de type Mobitz I (Wenckebach) existent chez les sportifs et peuvent être bénins s'ils ne s'accompagnent pas de symptômes. En revanche, le bloc du deuxième degré de type Mobitz II et le bloc du troisième degré (complet) ne sont pas considérés comme une adaptation sportive et nécessitent un bilan urgent.

Toute bradycardie chez une personne qui s'entraîne n'est pas due à l'entraînement. Parmi les causes secondaires fréquentes : l'hypothyroïdie (nous parlons de la thyroïde dans la fiche sur la TSH et les hormones thyroïdiennes), les médicaments (bêtabloquants, certains antiarythmiques, vérapamil, diltiazem, digoxine, clonidine, ainsi que certains médicaments psychiatriques et collyres), les troubles électrolytiques (surtout un potassium trop élevé), la dénutrition et le déficit énergétique chez les sportifs (RED-S), l'anorexie mentale, l'hypothermie, l'hypertension intracrânienne et les troubles du sommeil comme l'apnée du sommeil, où le ralentissement du pouls nocturne peut être marqué.

S'y ajoutent les maladies du système de conduction propre du cœur : maladie du nœud sinusal, bloc auriculo-ventriculaire et, chez les personnes plus jeunes, troubles de la conduction congénitaux et héréditaires. Plus rarement, un pouls lent est une manifestation de cardiomyopathie ou de myocardite. C'est pourquoi, chez un sportif présentant des symptômes, un ECG inhabituel ou des antécédents familiaux, il convient de faire une évaluation cardiologique plus complète plutôt que de supposer que c'est sûrement l'entraînement.

Un autre point est la différence entre le pouls au repos et celui de la montre. Les capteurs optiques peuvent être moins précis pour de très basses valeurs, et les algorithmes lissent les pauses transitoires. Une montre peut ainsi suggérer un 'pouls de 33' que l'ECG ne confirmera pas, ou manquer de courtes pauses. Considérez la valeur de l'appareil comme un signal pour parler à un médecin, pas comme un diagnostic. Nous parlons aussi de la précision des mesures des montres dans l'article sur la fréquence cardiaque au repos.

La base est l'ECG de repos, qui permet d'évaluer le rythme, la fréquence, les intervalles et les troubles de la conduction, et qui, chez les sportifs, doit être interprété selon des critères pour personnes entraînées et non selon les normes habituelles de la population. Nous le décrivons dans la fiche sur l'ECG de repos. Si les symptômes surviennent par épisodes, l'examen clé est le Holter ECG (24 à 48 heures ou plus), qui enregistre le pouls minimal, les pauses et les blocs, c'est-à-dire précisément ce qui peut rester invisible lors d'un examen court. Vous trouverez des informations sur le Holter dans la fiche sur le Holter ECG et la mesure ambulatoire de la tension.

L'épreuve d'effort (décrite dans la fiche sur l'ECG d'effort) montre si le cœur s'accélère de façon adéquate à l'effort et si les troubles de la conduction disparaissent à une fréquence plus élevée (typique des modifications vagales). L'échocardiographie évalue la structure et la fonction du cœur, ce qui aide à distinguer un cœur d'athlète d'une cardiomyopathie ; nous traitons le sujet dans la fiche sur l'échocardiographie. Les analyses de sang comprennent généralement la TSH, la numération, les électrolytes (dont le potassium et le magnésium) et, selon les indications, des marqueurs de lésion cardiaque. Les indications des examens sont posées par un médecin, idéalement un cardiologue ou un médecin du sport.

Il faut aussi penser au bilan médico-sportif. Chez les sportifs de compétition, des examens de dépistage incluant l'ECG sont parfois utilisés avant la saison ; l'étendue et la fréquence dépendent du pays, de la discipline et de l'âge. Pour un sportif amateur, une démarche raisonnable est de réaliser un ECG de repos une fois, au début d'un entraînement intensif régulier ou après 35 ans, puis en cas d'apparition de symptômes.

Le second piège est de tout attribuer au cœur d'athlète. Une personne qui s'entraîne, dont le cœur ralentit nettement plus que d'habitude, qui commence à avoir des vertiges ou qui s'évanouit, doit être examinée et non rassurée par la phrase 'c'est normal chez les sportifs'. Ce qui est normal chez un sujet sain et entraîné peut être un symptôme de maladie chez un autre.

Pour la plupart des personnes qui s'entraînent, un pouls de repos lent est une bonne nouvelle : le signe que le cœur travaille de façon économique. La meilleure protection n'est toutefois pas le chiffre, mais l'attention aux symptômes et une évaluation cardiologique périodique, surtout après 35 ans, en cas d'antécédents familiaux ou lorsque la nature de l'entraînement change. Si votre montre affiche de très basses valeurs, notez-les, faites un ECG et discutez du résultat avec un médecin qui connaît les critères d'interprétation chez les sportifs, plutôt que de vous fier uniquement à l'appareil ou uniquement à la conviction que 'les sportifs sont comme ça'.