Mouches volantes et éclairs dans l'œil : causes et quand consulter en urgence

Le vitré remplit la majeure partie du globe oculaire. Le vitré jeune est un gel transparent composé surtout d'eau, de fibres de collagène et d'acide hyaluronique. Avec l'âge, et plus tôt en cas de myopie, le gel se liquéfie : le collagène se sépare de l'acide hyaluronique et s'agrège en fibres qui diffusent la lumière. Ce sont les ombres de ces fibres et de ces condensations que nous voyons comme des mouches volantes. La revue de Milston, Madigan et Sebag de 2016 décrit ce processus comme le principal mécanisme des opacités symptomatiques, particulièrement marqué dans la myopie.

Avec la liquéfaction, l'adhérence du vitré à la rétine diminue aussi. Quand la face postérieure du vitré finit par se détacher de la rétine, il y a décollement postérieur du vitré (DPV), la cause la plus fréquente d'opacités symptomatiques. Il s'accompagne souvent d'une zone trouble dense, en anneau ou en fil, que l'on perçoit comme une grosse mouche volante, et lors des mouvements de l'œil le vitré tire sur la rétine et provoque de minuscules éclairs, car le cerveau interprète la traction comme un signal lumineux.

La seule présence de mouches volantes n'est pas une maladie. La revue de 2016 souligne toutefois que l'impact des opacités symptomatiques sur la qualité de vie est plus grand qu'on ne le pensait, de sorte que 'habituez-vous' n'est pas toujours une réponse honnête pour quelqu'un dont les mouches volantes gênent la lecture ou la conduite.

Cette question détermine s'il faut se hâter. La réponse dépend de qui l'on compte. L'analyse la plus citée (Coffee et coll., 2007) a associé la série de cas des auteurs à une méta-analyse d'études observationnelles.

Pourquoi deux chiffres, 8,2 % et 21,7 % ? La méta-analyse regroupe des travaux de différents centres, y compris ceux où arrivaient chez l'ophtalmologue des patients plus atteints ou adressés par d'autres médecins, et les définitions d'une déchirure comme les méthodes d'examen différaient. Conclusion pratique : chez une personne sur dix à une sur cinq avec de nouvelles mouches volantes et éclairs examinée par un ophtalmologue, on trouve une déchirure rétinienne, de sorte que 'c'est sûrement un DPV' ne suffit pas sans examen.

En revanche, quelques petites mouches volantes stables, présentes depuis des années, sans éclairs ni modification du champ visuel, ne constituent généralement pas une urgence. L'ophtalmologue les évaluera de toute façon lors d'un contrôle de routine, et pour une personne de plus de quarante ans un examen du fond d'œil périodique est une bonne habitude, surtout en cas de myopie ou de diabète.

Oui, et c'est une information importante, moins connue. Un premier examen qui ne détecte pas de déchirure ne signifie pas la fin de l'histoire. Dans une série de cas de Boston, des déchirures sont apparues plus tard chez une partie des patients.

Limites : il s'agit d'une étude rétrospective d'un seul centre tertiaire, de sorte que les 7,39 % ne correspondent pas forcément à la population générale. Mais la conclusion pratique est cohérente avec d'autres travaux : après un premier examen normal, il faut connaître les symptômes d'alerte et revenir immédiatement s'ils changent, car il n'y a en général aucun intérêt à attendre un contrôle programmé. Selon Coffee et coll., de nouveaux symptômes ou une hémorragie lors du premier examen sont les meilleurs signaux qu'un contrôle précoce est indiqué.

Une déchirure rétinienne peut évoluer vers un décollement de rétine rhegmatogène, dans lequel du liquide pénètre par l'orifice sous la rétine et la décolle. D'après les revues épidémiologiques les plus récentes, l'incidence mondiale est d'environ 12,17 cas pour 100 000 personnes par an (environ 14,5 en Europe et environ 9 dans les Amériques), et les principaux facteurs de risque comprennent la myopie (risque multiplié par 3 à 39 selon sa sévérité), l'âge (pic entre 60 et 70 ans), le sexe masculin, la chirurgie de la cataracte et les traumatismes. Les auteurs de la revue soulignent aussi une incidence croissante, due au vieillissement de la population et à la progression de la myopie.

Le diagnostic différentiel compte aussi en pratique. Des éclairs dans les deux yeux, qui prennent la forme d'une ligne brisée scintillante et durent 20 à 30 minutes, suivis souvent d'un mal de tête, relèvent plus souvent d'une aura migraineuse que d'un problème rétinien (nous parlons de la migraine dans notre base de connaissances). Des éclairs brefs et répétés dans un seul œil, de l'ordre de quelques secondes, évoquent plutôt une traction du vitré sur la rétine. Cette évaluation revient toutefois à l'ophtalmologue, et en cas de doute il vaut mieux faire examiner l'œil.

La base est l'examen du fond d'œil pupille dilatée (gouttes dilatant la pupille), au cours duquel l'ophtalmologue inspecte toute la rétine, périphérie comprise, souvent avec une légère pression sur le globe pour voir les régions les plus éloignées. Après les gouttes, on voit moins bien de près et on est sensible à la lumière pendant quelques heures, il vaut donc mieux ne pas conduire soi-même pour se rendre au rendez-vous. Le médecin recherche des cellules pigmentées dans le vitré ('poussière de tabac'), des hémorragies et des anomalies périphériques comme la dégénérescence palissadique.

Si une déchirure rétinienne symptomatique est trouvée, le standard est de la refermer au laser (rétinopexie au laser) ou par cryothérapie, en général en ambulatoire, afin d'éviter le décollement. Si la rétine est déjà décollée, une intervention chirurgicale est nécessaire. Des recommandations détaillées figurent dans le guide actuel de l'American Academy of Ophthalmology sur le décollement postérieur du vitré, les déchirures rétiniennes et la dégénérescence palissadique, auquel nous renvoyons les lecteurs intéressés. S'il n'y a pas de déchirure, l'ophtalmologue explique en général comment reconnaître les symptômes d'alerte et fixe un contrôle dont le délai dépend de caractéristiques telles que l'hémorragie ou le pigment.

Quand les causes urgentes ont été écartées et que les mouches volantes gênent encore, il y a trois voies : l'observation (les opacités s'estompent souvent, le cerveau s'y habitue et les remarque moins), la vitrectomie (ablation chirurgicale du vitré) et la vitréolyse au laser Nd:YAG. Les preuves à leur sujet sont variables, et la décision exige toujours un entretien avec un spécialiste, car chaque intervention comporte un risque.

La force de ces preuves est limitée : c'est une petite étude d'un seul cabinet privé, portant sur un type particulier d'opacité (anneau de Weiss), et la revue de Milston et coll. souligne que l'efficacité rapportée du laser va de 0 à 100 %, alors que pour la vitrectomie on dispose de données sur un faible risque et un bon taux de succès, bien qu'il s'agisse d'une intervention chirurgicale. Dans un échange honnête avec le patient, le laser est donc une option à envisager, et non un traitement évident. En revanche, il n'existe ni gouttes, ni exercices oculaires, ni compléments dont l'efficacité pour dissoudre les mouches volantes soit prouvée ; de telles promesses dans la publicité doivent être accueillies avec scepticisme.

Le mythe inverse peut aussi nuire : que chaque mouche volante signifie une maladie de la rétine. Un vitré qui vieillit donne des mouches volantes à presque tout le monde, et la plupart des personnes ayant des opacités anciennes et inchangées n'ont aucun problème de rétine. La différence tient à ce que le symptôme est nouveau ou a changé.

Le message le plus important de la littérature est simple : de nouvelles mouches volantes et des éclairs sont fréquents et le plus souvent sans gravité, mais on ne peut pas en juger sans regarder la périphérie de la rétine. C'est pourquoi nous recommandons, sur le plan éditorial, la règle 'nouveau veut dire examiner' : un court examen pupille dilatée coûte une heure et apporte généralement la tranquillité, et dans une minorité de cas il permet de refermer une déchirure au laser avant que la rétine ne se décolle.