Genou du coureur (syndrome fémoro-patellaire) : causes et rééducation

La rotule se déplace dans la gorge du fémur, et la force avec laquelle elle y est appuyée augmente avec la flexion du genou et la charge : descendre les escaliers, les squats profonds, la course en descente et les sauts génèrent des charges considérables sur l'articulation fémoro-patellaire. Si la charge dépasse la capacité des tissus à la tolérer — et les tissus autour de la rotule (os sous-chondral, tissu adipeux, ailerons, tendons) sont richement innervés — la douleur apparaît. En pratique, le SFP est un déséquilibre entre la charge et la capacité de l'articulation, et non une « rotule de travers » comme cause autonome.

La seconde couche, ce sont les facteurs qui modifient cet équilibre. Les plus souvent cités sont une augmentation brutale du volume ou de l'intensité de l'entraînement (plus de kilomètres, côtes, descentes, un nouveau sport), la faiblesse ou la moindre endurance du quadriceps et des muscles de la hanche, la manière de se mouvoir (par exemple chute excessive du bassin et adduction de la cuisse en appui monopodal), ainsi que des facteurs invisibles à l'image : peur du mouvement, sommeil irrégulier, stress et niveau d'activité global. La prudence s'impose toutefois : le lien entre la faiblesse des muscles de la hanche et la survenue de la douleur du genou est ambigu dans la littérature. Une revue systématique d'études chez des coureurs de fond a trouvé que la faiblesse des abducteurs de la hanche était associée au syndrome de l'essuie-glace, alors que, pour la douleur fémoro-patellaire, il n'était pas clair qu'elle soit un facteur significatif dans le développement des symptômes.

Le SFP est plus souvent rapporté par les personnes qui débutent la course ou augmentent brusquement le volume d'entraînement, les adolescents en période de croissance rapide et les personnes qui font beaucoup de squats et montent beaucoup d'escaliers au travail. Le diagnostic est clinique — il repose sur l'interrogatoire (douleur à l'avant du genou, aggravée par les squats, les escaliers, la course, la position assise prolongée genoux fléchis) et l'examen physique ; l'imagerie n'est généralement pas nécessaire en l'absence de signes d'alerte. Les images de radiographie ou d'IRM chez de nombreuses personnes sans douleur sont « imparfaites » et ne déterminent pas la douleur.

C'est un partage pratique entre « ce qu'il faut faire et ce qu'il ne faut pas attendre ». La base est la rééducation active, pas les soins passifs. En même temps, le consensus reconnaît honnêtement que, pour plusieurs méthodes populaires — strapping, orthèse, dry needling, rééducation de la course —, les preuves ne suffisent pas à une recommandation claire ; cela ne veut pas dire qu'elles ne peuvent pas aider un patient donné, mais qu'il n'y a pas de preuves solides à l'échelle de la population.

On s'est beaucoup demandé s'il valait mieux, dans le SFP, renforcer les muscles de la hanche (moyen fessier, abducteurs, rotateurs externes) ou le quadriceps de façon traditionnelle. Une revue systématique avec méta-analyse de 2015, portant sur 14 études (7 de haute qualité), a jugé que la rééducation des muscles proximaux (de la hanche) associée aux exercices du quadriceps est efficace : des preuves solides indiquaient une réduction de la douleur et une amélioration de la fonction à court terme, des preuves modérées à moyen terme, et des preuves limitées suggéraient un effet plus important de cette association que de la rééducation du seul quadriceps, y compris à un an.

Une revue ultérieure comparant le renforcement de la hanche seule au renforcement traditionnel du genou seul a inclus cinq études comparatives et n'a montré aucune différence statistiquement significative de douleur ni de fonction entre les groupes — les deux approches étaient équivalentes, même si, dans deux études, la douleur diminuait plus tôt dans le groupe hanche et que, dans deux autres, le groupe hanche atteignait une plus grande force des abducteurs et extenseurs de la hanche. Conclusion pratique : il n'est pas nécessaire de choisir entre hanche et genou, et un programme combiné est le mieux justifié. Il est aussi important que les patients se soient améliorés avec les deux approches — autrement dit, le renforcement systématique lui-même compte.

Un programme comprend en général plusieurs éléments : renforcement du quadriceps (squats jusqu'à une profondeur confortable, fentes, soulevé de terre roumain, extension du genou assis), renforcement des fessiers et des abducteurs (pont fessier, abduction en décubitus latéral, exercices avec élastique sur le côté), travail du contrôle du mouvement sur une jambe et reprise progressive de l'activité. Principe commun : la charge doit être assez importante pour constituer un véritable stimulus d'entraînement, mais assez contrôlée pour ne pas aggraver les symptômes au-delà d'un niveau modéré et toléré.

La gestion de la charge en course est aussi importante que les exercices : le volume hebdomadaire, le nombre de descentes et de côtes, la quantité d'entraînement sur sol dur et le temps de récupération influencent la capacité du genou à s'adapter. La règle « une variable à la fois » fonctionne comme pour d'autres blessures de surcharge des coureurs, décrites dans cette série dans les articles sur le tendon d'Achille et sur le syndrome de l'essuie-glace.

Les orthèses plantaires sont la seule méthode « complémentaire » que le consensus cite comme recommandée pour améliorer la douleur et la fonction ; le strapping de la rotule et les genouillères restent dans le domaine de l'incertitude. En pratique, cela signifie que le strapping ou l'orthèse peuvent apporter un soulagement temporaire et faciliter les exercices, mais ne remplacent pas la rééducation et n'ont pas de preuves solides qu'ils modifient l'évolution de l'affection. Les mobilisations articulaires et les soins physiques (ultrasons, électrothérapie) comme traitement exclusif ne sont pas recommandés.

Il s'agit d'un essai pilote — 10 personnes par groupe, sans groupe d'exercices de renforcement comme comparaison — qui ne prouve donc pas que la rééducation de la course soit meilleure que le renforcement ; il montre seulement que, chez les coureurs atteints de SFP, une courte intervention modifiant la manière de courir (moindre impact ou cadence plus élevée) peut réduire la douleur pendant la course. Dans le consensus de 2018, la rééducation de la course restait dans le domaine de l'incertitude ; des études plus récentes comme celle-ci indiquent une direction mais exigent des échantillons plus grands.

Des données pronostiques, il vaut la peine de retenir une chose : la chronicité n'est pas rare, et la science apprend encore ce qui la prédit. Une revue cartographiant les facteurs pronostiques dans le SFP a inclus 10 études de cohorte et 12 essais randomisés ; les facteurs sociodémographiques, anthropométriques ainsi que les symptômes et la fonction étaient les plus souvent étudiés, tandis que les facteurs biomécaniques, comportementaux, psychologiques et neurobiologiques l'étaient beaucoup moins. C'est un rappel que, dans le traitement du SFP, c'est toute la personne qui compte — pas seulement les muscles et l'articulation.

Le genou du coureur est frustrant, car il a rarement une cause unique et simple et passe rarement après une semaine de repos. La bonne nouvelle, c'est qu'il existe une démarche cohérente, soutenue par le consensus d'experts : une rééducation active associant exercices de hanche et de genou, un dosage raisonnable de la course et des descentes, et une patience qui se mesure en semaines et en mois. Les ajouts, comme le strapping, l'orthèse ou la rééducation de la course, peuvent aider individuellement, mais il vaut mieux les considérer comme un complément, non comme un substitut à l'entraînement.

Si, après plusieurs semaines d'un programme suivi avec constance, il n'y a pas d'amélioration, ne cherchez pas une autre intervention ; vérifiez plutôt que le diagnostic est le bon et que les charges sont vraiment adaptées. L'importance plus générale de l'entraînement de force pour les articulations, les tendons et les os est décrite dans nos fiches de la base de connaissances sur l'entraînement de force et sur la récupération sportive.